电子病历在医院信息化建设中存在的问题探析

韩江峡

摘要：二十一世纪是一个计算机网络高速发展的时代，人们的生活及工作发生较大变化，便利性明显提高，所有计算机网络技术在各行各业普及并推广。现今我国处于医疗体制改革状态，信息化建设也是改革的重要标志之一，积极推动医院信息化建设，提高医院信息化管理水平是很有必要。电子病历是基于计算机网络技术的一种成品，能够帮助医院实时、动态掌握患者的信息，第一时间更换患者信息，患者病历信息查阅更方便、更简单、更快捷，有利于医院了解患者的身体状态，制定更优秀的治疗方案。但从信息化建设的实际效果可发现，电子病历应用期间依然有很多问题存在，尤其是信息化管理方面的问题，积极分析并掌握相关问题，可为医疗机构进一步推动信息化建设提供更多帮助。

关键词：医院信息化建设；电子病历；问题

我国近年来积极发展科技，推行医药卫生体制改革，所以信息化技术在医疗领域广泛应用，并在短时间内普及。从医疗领域的发展角度看，只有积极进行信息化建设，实现信息化管理，才能促使医院管理逐步科学化、规范化、合理化。信息化管理可有效改进医院医疗管理水平，可帮助医院更高效的运转[1]。从医院信息化建设可发现，电子病历是信息化建设的典型成果之一，更是医院全面落实信息化管理的主要标志。现今很多医疗机构均认识到信息化管理的必要性，积极应用新型电子病历，学习并掌握相应的病历管理技术。但从实际管理效果发现，电子病历应用后的信息化管理水平较未应用之前有所提高，但并未提高到预期状态，这和所用管理方法依然是传统管理方法、难以保证电子病历实际价值存在直接关系。在这种情况，医院必须提高对电子病历信息化建设的重视，积极分析信息化管理中存在的相关问题，主动分析、有效解决相应问题，继而提升电子病历的信息管理规范性及合理性[2]。

一、电子病历内容相似

电子病历是依托计算机网络技术使用的一种医疗领域成品，具备相应的复制粘贴与内容选中功能[3]。复制粘贴、内容选择功能固然能让医生记录患者信息时更便捷快速，但也存在一定问题。医生过多使用复制粘贴，往往会忽略病历差异性，继而导致部分患者的电子病历内容相同，但患者本身是存在一定个体差异的，即便所患疾病相当。从电子病历角度分析，其研发、问世、使用的根本目的是为了减轻医疗机构手写记录患者各项信息的压力，加快患者信息录入效率，提高医疗机构的工作效率，让医疗机构能够在有限时间内为更多患者提供帮助，减缓医疗机构人流量日益增多带来的压力。所以电子病历大多存在相应的模板，医护人员可按照模板迅速填写患者相关信息，但也会逐步依赖电子病历模板，继而在工作中主动套用相应模板内容，并未考虑到患者的个体差异性与疾病差异性。在电子病历内容相同的情况下，往往无法充分凸显患者的实际身体状态，也会限制医护人员的未来发展。若电子病历的模式化超标，还会导致电子病历应用价值下降，最终影响患者的疾病治疗过程，甚至会对患者预后造成不利影响。

二、电子病历保密性差

电子病历其实就是计算机的软件之一，通过计算机网络技术完成患者信息填写、保存、传输、储藏。但在电子病历录入并保存后，患者病历信息往往会按照相应编号保存在信息化管理平台中。从实际应用角度分析，医护人员可结合临床需求，及时登陆信息化管理平台，进入电子病历模块，寻找该患者的病历资料，一一查阅相关内容，并结合患者的病情变化与实际需求，修改、补充、填写相应的病历资料。这种特殊性让电子病历也存在较大风险，只要拥有相应的账号与密码，便可登陆信息化管理平台，在对应模块观看患者的病历信息，甚至可盗取其中内容。若账号、密码被不法分子获取，信息化管理平台的所有患者电子病历均有可能泄露，不法分子甚至可随意修改患者的病历资料。与电子病历这一缺陷相比，纸质病历的保密性明显更好，这和纸质病历修改信息资料时必须经过上级医生批准同意存在直接关系。病人的信息资料均是个人隐私，具有较严格保密性。我国为保护公民的隐私权不被人侵害，制定了相对严格的法律法规，只有参与到患者疾病诊疗、质量控制的相关人员才能查阅相应病历资料，但互联网不法分子猖獗，而多数医疗机构尚处于信息化建设过程中，信息化技术较弱，信息化管理能力不足，电子病历的用户访问工作并未控制到位，所以电子病历被人恶意删除、修改、盗取、随便打印的现象较常见，最终会导致电子病历信息内容逐步失真，对患者隐私权造成严重侵害，甚至会导致医院发生医疗纠纷，最终对医院正常运作造成直接干扰。

三、电子病历标准化弱

医疗机构使用电子病历的根本目的是创建区域性的医疗系统，所以医院各个科室往往可自由查阅患者的相关信息，尤其是疾病信息。但我国医疗机构尚处于改革过程中，信息化建设还处于起步阶段，医疗信息化管理还在摸索过程，所以区域性医疗系统的应用价值并不显著，尤其是信息标准化方面的价值。信息化标准可分作三方面，第一属于医学用语，第二属于HL7 医学电子数据交换格，第三属于DICOM 医学图像标准。只有这三方面全部实现标准化，才能保证由不同厂家生产、基础技术不同的医疗信息系统、医疗仪器设备能够无缝衔接、无障碍交流， 才能避免重复开发现象，才能进一步实现信息化建设与信息化管理。

四、结束语

电子病历属于医院信息化建设的成果之一，应用价值显著，具有记录、保存、修改、使用便捷等多项优点，但其保密、内容、标准化方面存在一定不足，需医疗机构重视这一问题，积极处理相关问题，促进医院信息化建设。

参考文献：

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[3] 屈金娇. 医院信息化管理中电子病历的作用及相关问题研究[J]. 自动化与仪器仪表,2017(6):226-227,232.

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