2例儿童行造血干细胞移植后并发移植物抗宿主病Ⅳ度皮肤排异的护理

张影

当前临床上治疗白血病有效的方法是对患者进行造血干细胞移植治疗，常见的方式有外周造血干细胞移植、脐血移植和骨髓移植等。在造血干细胞移植后，会出现一些并发症影响治疗效果，其中最严重的并发症是移植物抗宿主病，也是造成移植后患者死亡的危险并发症。抗宿主病Ⅳ度皮肤排异的临床表现为全身皮疹，患者的皮肤表皮容易脱落形成溃疡，损伤皮肤的完整性，渗出的疱液会增加感染风险，对预后影响非常大。降低移植相关病死率的关键是及时关注患者病情变化情况，及时给予有效的护理措施。本文对接受异基因造血干细胞移植后出现抗宿主病Ⅳ度皮肤排异的2例患儿进行护理，先总结护理要点如下。

1 病例简介

病例1 患者，男性，年龄为5月2个月，经临床诊断为急性淋巴细胞白血病。于2020年9月10日准备进行治疗，开始给予TBI+CTX预处理，随后输注父亲O型 RH（+）6/10相合骨髓干细胞，共800ml。移植后给予MMF+CSA+ATG，预防移植物抗宿主病的出现，常规进行预防感染。在治疗15d后在面部、手背出现点状皮疹，轻微水肿，25d后皮疹明显增加，并伴有瘙痒症状。经检查认定为Ⅰ度皮肤排异。在治疗后40d出现全身皮疹，瘙痒症状加重，耳廓处见有水疱，存在明显疼痛感，确诊为Ⅳ度皮肤排异。经护理干预措施实施后，在治疗第55d出现结痂，随后脱痂，基本覆盖新鲜表皮。

病例2 患儿，女性，年龄为4月5个月，经临床检查确诊为重度再生障碍性贫血，于2020年10月接受治疗。预处理方法为氟达拉滨CTX+ATG+BU，给予脐血造血干细胞移植治疗。在治疗24d后在面部、躯干、四肢等部位出现大面积皮疹，部分组织的表皮脱落，基底层呈现晦暗状态，确诊为Ⅳ度皮肤排异。经护理后，在治疗第55d开始皮肤表面结痂。

2 护理方法

2.1关于感染的预防护理

预防感染对于改善患儿具有重要的意义。首先要建立严密的隔离措施，这是预防感染的前提。患儿入住单人间层流净化病房进行保护性隔离。房间的温湿度需控制好，温度控制在24-26摄氏度，湿度控制在50%左右。间隔24h为患儿更换无菌的床单和病服，若发现有污染时要当即更换，使床上整洁，无褶皱出现。护理人员进入病房前需要严格洗手和消毒，配戴好隔离口罩和帽子等。协助患儿轻柔的翻身，避免身体皮肤长时间受压迫，注意不要损伤患处的皮肤。帮助患儿修剪指甲，避免患儿搔抓身体造成皮肤破损引发感染。

2.2加强患儿的皮肤护理

首先要保持患儿皮肤的清洁，每日用清水对患儿进行全身擦浴，患处用0.05碘伏消毒，注意对患儿肛周皮肤护理。清洁皮肤后，于皮疹处涂抹塞肤润，有助于黏膜上皮细胞的快速修复，加快修复受伤皮肤，同时减少皮肤表面水分的流食，避免出现皮肤干燥，增加破损的风险。涂抹药膏可以在皮肤表面形成脂质保护膜，加速皮肤表皮的更新。针对已经形成的水疱，可以在无菌条件下将内部的疱液清理干净，注意保留表皮组织。抽干后用碘伏消毒，局部涂抹重组人粒细胞刺激因子凝胶和复方雪莲烧伤膏，涂抹完毕后用无菌纱布油性覆盖（凡士林）。针对已经破损的皮肤，需进行暴露护理方法。将患处暴露，观察皮肤表面的渗液情况，详细记录渗出液的颜色与性质，清洁干净，及时更换渗液浸湿的纱布。护理人员需注意护理时的动作轻柔，用无菌剪刀剪除纱布，不得强行牵拉造成新创面的形成。待皮肤结痂后可予呋喃西林及碘伏擦洗后予医用生物胶体分散剂喷洒，保护皮肤，每天２次。脱落的结痂可能会先脱落，当出现新表皮时要注意增加环境湿度，避免皮肤在干燥环境中出现皲裂现象。适当涂抹玉泽，使用支架支撑被子，避免被子与皮肤形成摩擦。支架需消毒，用无菌纱布缠绕覆盖，避免损伤加重，降低感染风险。

2.3关于患儿的口腔护理

每日对患儿进行口腔清洁，若患儿有主观行动力，可以指导患儿用呋喃西林漱口，2次/d。若患儿无法自我行动，可以用注射器注入患儿口腔内再吸出。在本次护理中，病例2患儿出现口腔溃疡症状，给予生理盐水+庆大霉素的混合液进行漱口，若患儿感知疼痛症状明显，可以加入适量的利多卡因来减轻患儿的疼痛症状。

2.4饮食护理

患儿因皮肤损伤、疼痛等情况的影响下，难以进行主动进食，护理人员可以应用吸管给予半流食或流质食物。若患儿出现口腔溃疡，需保持禁食，应用胃管或静脉营养支持的方法。避免给予刺激性的食物，保证各种营养物质摄入的均衡。鼓励患儿多进食，按照少食多餐的进食原则，必要时遵照医嘱给予白蛋白、TPN等静脉营养支持等。

2.5心理护理

出现并发症的患儿病情较为严重，患儿承受较多的身体痛苦，因此导致心理压力明显，容易出现哭闹、不配合护理等情况。患儿家属承受的压力也非常明显，这些均要由护理人员帮忙排解。针对家属的护理，要向其解释并发症的发生原因、护理措施等，结合往期恢复较好的病例来提升患儿家属的信心，减轻内心压力。针对患儿的心理护理，需要护理人员亲切、耐心与患儿交流，用听音乐、讲故事等方式来转移患儿的恐惧、紧张情绪。当患儿恢复较好时，可以与患儿互动玩游戏，拉近护理人员与患儿之间的距离，使患儿更好的配合护理。

3 结果

经过上述各项护理措施的实施，2例患儿表皮愈合，住院治疗时间为（61.54±0.25）d。家属对护理的满意度评价好。

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