冷沉淀凝血因子的临床应用

陈寿能

输血治疗是不可替代的临床治疗方法之一，成分输血作为一种输血手段，被广泛应用于临床，可减少不良反应、提高治疗效果。冷沉淀凝血因子作为血液成分的一种，在临床输血治疗中也起到重要作用。

一、什么是冷沉淀凝血因子？

冷沉淀凝血因子，也称冷沉淀，是采用特定的方法将保存期内的新鲜冰冻血浆置于2~6℃冰箱中过夜融化或在1~6℃水浴装置中融化，分离出大部分血浆，并将剩余的冷不溶物质在1小时内速冻成固态的成分血。冷沉淀凝血因子富含五种成分：Ⅷ因子、XⅢ因子、vWF、纤维蛋白原和纤维结合蛋白。来自200ml全血分离的冷沉淀Ⅷ因子≥40U、纤维蛋白原≥75mg；来自400ml全血分离的冷沉淀Ⅷ因子≥80U、纤维蛋白原≥150mg。

二、主要功能

补充Ⅷ因子、XⅢ因子、vWF、纤维蛋白原和纤维结合蛋白。

(1)Ⅷ因子又称抗血友病因子，是一种大分子复合物，可加速XⅢ因子活化，促进血小板聚集，有助于血小板第Ⅲ因子的释放和形成内源性凝血活酶，其含量增加可促进内源凝血系统激活加快。Ⅷ因子缺乏症又称血友病A，是一种遗传性疾病，患者常见自发性出血或外伤出血后止血困难等症状。

(2)XⅢ因子是纤维蛋白稳定因子，催化可溶性纤维蛋白单体分子间的交联反应，促使纤维蛋白凝块更加紧密、坚固，增加纤溶抵抗。因此，XⅢ因子对形成稳固的纤维蛋白凝块有重要作用。XⅢ因子半衰期长，且因子活性5%以下也可以维持机体正常凝血功能。XⅢ因子缺乏时只能生成不稳定的可溶性纤维蛋白单体聚合物(SFM)，患者常见延迟性出血，创面愈合不佳等症状。

(3)血管性血友病因子(vWF)是一种重要的血浆成分，作为载体具有稳定Ⅷ因子的作用，参与构成Ⅷ因子复合物，且能与血小板相关位点结合，介导血小板的黏附和聚集过程。先天性或获得性vWF缺乏或功能异常时，可出现凝血障碍。

(4)纤维蛋白原是凝血途径的效应分子，其含量增多可使内源性和外源性凝血途径加快，同时纤维蛋白原作为血小板间的桥梁，可使血小板聚集功能增强。

(5)纤维结合蛋白又称纤维粘连蛋白，是一种黏性糖蛋白，具有促进纤维蛋白交联、细胞黏着、上皮细胞移行、修复和分化的作用，同时具有抑菌、抗感染和免疫调控作用。

三、适应证

(1) 血友病A：血友病A的治疗主要是补充FⅧ，冷沉淀是除FⅧ浓缩剂外的最有效制剂之一；

(2)血管性血友病(von Willebrand disease,vWD):表现为血浆中vWF缺乏或缺陷。当无vWF浓缩制剂时，可输注冷沉淀；

(3) 纤维蛋白原缺乏症：对于严重创伤、烧伤、白血病和肝衰竭等所致的纤维蛋白原缺乏患者，当Fib<1.5g/L伴活动性出血或拟行手术，无纤维蛋白原制品时，可应用冷沉淀补充纤维蛋白原；

(4)大量失血伴出血：大失血时，Fib下降先于其他不稳定凝血因子，提高Fib阈值有利于改善预后，故当Fib<(1.5~2.0)g/L或血栓弹力图TEG表现为功能性Fib缺乏时，应输注Fib浓缩剂或冷沉淀，而对于产科大出血的患者，Fib下降得更快，更加推荐早期补充冷沉淀；

(5)先天性或获得性FXⅢ缺乏症：冷沉淀含有较丰富的FXⅢ，常用作FXⅢ浓缩制剂的替代物；

(6)尿毒症出血 DDAVP是首选治疗方案，冷沉淀凝血因子输注可作为其他治疗方案无法进行或无效时的替代治疗，但治疗效果尚未确证。

四、输注原则

按照交叉配血次侧相容性原则输注，献血者不规则抗体筛查阴性的冷沉淀凝血因子可直接进行ABO相容性输注。

1.剂量 冷沉淀凝血因子剂量取决于患者需要补充的凝血因子,如补充Fib,每200ml FFP制备的冷沉淀凝血因子含Fib 150mg，可根据患者具体情况进行计算。补充凝血因子Ⅷ时，每200ml FFP制备的冷沉淀凝血因子含FⅧ40U，可根据患者的情进行计算。

(1)治疗低纤维蛋白原血症或异常纤维蛋白原血症：输注剂量和频率取决于纤维蛋白原消耗速度、恢复时间和半衰期。纤维蛋白原在无其他消耗(如出血、DIC等)的情况下半衰期大约是4天。通常成人每5~10kg(体重)输注2U，即每千克体重输注0.2~0.4U,婴幼儿减半(1U是由200ml全血分离的血浆制备,且符合GB 18469质量要求)。

按如下公式可根据所需纤维蛋白原量计算冷沉淀凝血因子输注剂量：

所需纤维蛋白原(mg)=[纤维蛋白原目标水平(mg/dl)-输

注前纤维蛋白原水平(mg/dl)]×血浆容量(ml)×0.01(dl/ml)÷0.6∗所需冷沉淀凝血因子袋数=所需纤维蛋白原/每袋纤维蛋白原含量(mg)。

(2)用于无浓缩制剂时血友病A的治疗：患者出血时应一次足量输注达到预期Ⅷ因子水平，随后8小时~12小时小剂量维持性输注；术后止血应持续输注10天以上。如果患者体内存在Ⅷ因子抗体，应大剂量输注或采用输注浓缩制剂、重组制品等其他治疗方案。通常每次输注剂量为10~15U/kg。输注剂量可参考以下公式：

所需冷沉淀凝血因子袋数=[预期Ⅷ因子升高水平(%)×40×患者体重(kg)]/每袋冷沉淀Ⅷ因子含量(U)。

(3)治疗血管性血友病及XⅢ因子缺乏症：小剂量输注即可达到止血效果，冷沉淀凝血因子成分中vWF和XⅢ因子浓度未知。这类患者应采用适当的实验室指标来决定输注频率。

输注冷沉淀凝血因子前后应检测纤维蛋白原、凝血因子水平或血栓弹力图，评估冷沉淀凝血因子输注效果。

2.用法 使用前需在37℃水浴中完全融化，融化后4小时内输注完毕。值得注意的是，冷沉淀输注的前15分钟，速度≤5ml/分钟，输注15U至少需要30分钟。冷沉淀输注不需要作交叉配血试验，但要求与受血者ABO血型相同或相容。

五、冷沉淀输血后疗效评价

(一)冷沉淀输血后疗效的判定

1.观察出血情况 首先观察患者的出血表现是否得到改善，同时参考PT，APTT或其他凝血有关检查，反映凝血功能的改善情况；如止血不理想且容量负荷增加困难时，对于血友病A、纤维蛋白缺乏的患者，最好改用单一凝血因子制品。

2.Ⅷ因子缺乏的手术患者或有严重出血者应将Ⅷ因子水平提高到50%，一般患者可将Ⅷ因子水平维持在30%，Ⅷ因子半衰期为12小时，故建议每12小时输注一次。可根据下式参考计算输注量及输注效果：

输注量=(期望值-原始值)×体重×V。

注：V为每千克体重含血量：成人为0.07L/kg，婴幼儿为0.08L/kg

(二)冷沉淀输血疗效的影响因素

1.保存温度 冷沉淀存放于-20℃以下，使用前于37℃恒温水浴中解冻，若37℃仍无法融化则提示纤维蛋白原已转变为纤维蛋白，此时已不能应用。融化后的冷沉淀必须尽快输注，不能再重新冰冻保存。

2.输注剂量 由于受患者总血容量的限制，冷沉淀不可能大量使用，只能用于所需输注剂量小的患者。对于中、重度血友病A患者，每次输注的冷沉淀量大，宜选择冻干的Ⅷ浓缩剂或基因工程产品。

3.输注的时间和速度 由于冷沉淀中的凝血因子Ⅷ不稳定，融化后可快速失去活性，因此，融化后不仅要尽快输注，而且要从患者可以耐受的速度输入。

六、注意事项

冷沉淀中不含凝血因子V，不能单独用于治疗DIC。冷沉淀融化温度不宜超过37℃，融化后应尽快输注，以免FⅧ失活。如因故未能及时输注，不应再冻存。