急性缺血性脑血管病的双联抗血小板聚集治疗应用原则

李岩

摘要：脑血管疾病的致残率和致死率均比较高，尤其是急性缺血性脑血管疾病的发生不断增加了患者家庭的经济负担，还给社会造成了极大的负担。患者在发病后给其实施及时有效的治疗对提高治疗效果以及改善患者的预后均发挥着极其重要的作用。常用的治疗方式为双联抗血小板聚集治疗，为了保证治疗效果，治疗人员需要明确具体的应用原则。

关键词：急性缺血性脑血管病；双联抗血小板聚集治疗；应用原则

我国脑血管疾病的发病率在逐年增高，对脑血管疾病的防治形势依然尤为严峻。我国心脑血管疾病尤其是脑血管疾病的发生率大概在1/10万左右。男性发病率较女性稍高。急性缺血性脑血管疾病发病比较急骤，病情进展的比较快，对其治疗依然是医学界的难题。目前，临床上对急性缺血性脑血管病患者实施治疗时，除了特异性的血管再通治疗以外，双联抗血小板聚集治疗也是较为有效的一种治疗方式，这种治疗方式也是目前唯一经循证医学证明且被推荐的治疗方式。在一项指南中明确指出，在发病24小时内，患者卒中复发风险比较高（ ABCD.2评分4分及以上）的急性非心源性短暂性脑缺血发作患者，或者轻型缺血性卒中（NIHSS评分在3分及以下）的患者应该尽早应用阿司匹林联合氯吡格雷治疗，并且治疗时间要控制在21天，但是在治疗的过程中要密切观察患者的治疗情况。

1双联抗血小板聚集治疗急性缺血性脑血管病的效果以及风险

抗血小板聚集类药物在治疗急性缺血性脑血管病患者方面，能够有效降低患者发生脑卒中、死亡以及心肌梗死等风险。有循证医学证明对急性缺血性脑血管病患者实施阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林双嘧达复合制剂、噻氯吡啶等药物能够取得较好的效果。我国对急性缺血性脑血管病患者治疗的过程中应用较多的方案为阿司匹林与氯吡格雷的联合用药。有学者认为，急性缺血性脑血管病患者发病后48小时内应用阿司匹林药物治疗，不但能够降低病死率和复发率，还能减轻症状性颅内出血的风险[1]。所以阿司匹林药物已经成了临床上治疗急性缺血性脑卒中患者的常用药物和首选药物。将氯吡格雷应用于对脑卒中二级预防的治疗中，但是相关文献资料比较少，仅有的文献结果也显示，给缺血性脑卒中患者应用氯吡格雷治疗后或者症状明显减轻，并且未出现出血风险。从理论上进行分析后认为，阿司匹林和氯吡格雷均属于抗血小板聚集药物，这两种药物的联合应用能够激活不同的血小板，对抑制血小板聚集发挥着较好的效果，并且所产生的效果可能比单一用药产生的效果更佳。

也有学者认为，对急性缺血性脑血管病患者应用双联抗血小板聚集治疗并不能使患者获益，比如有学者给发病24小时内的脑卒中患者应用了阿司匹林联合氯吡格雷治疗后，发现这种联合用药的方式并没有降低复发率和一些主要脑血管事件的发生率[2]。但是也有学者经过研究后发现，将双联抗血小板聚集治疗应用于对急性缺血性脑血管疾病患者的治疗中，有效的降低了复发率[3]。这可能是因为，如果急性缺血性脑血管疾病没有其他禁忌症，应尽早给其应用阿司匹林治疗，但是如果单纯应用氯吡格雷治疗，依然缺乏循证医学的证据，还需要临床医务工作者对单纯对比隔离治疗的安全性和有效性进行更加深入的研究。

2双联抗血小板聚集治疗急性缺血性脑血管病患者的原则

2.1应用原则

急性缺血性脑血管病患者在发病24小时内及时给其应用双联抗血小板聚集治疗。但是如果发病时间超过24小时后，可能患者获益越来越少。有学者在进行多次分析后发现，在急性缺血性脑血管疾病患者中，有23%左右的患者在发生脑卒中之前会出现急性非心源性短暂性脑缺血发作，而由17%的急性肺心源性短暂性脑缺血发作患者在发病当天会发生缺血性脑卒中，有43%左右的急性非心源性短暂性脑缺血发作患者在7天内会发生缺血性脑卒中[4]。有研究学者给急性缺血性脑血管病患者（发病后的24小时内）给予双联抗血小板聚集治疗后发现，患者发生脑卒中的复发风险较24小时至48小时内实施双联抗血小板聚集治疗的患者，要低10.2%[5]。进一步提示，缺血性脑血管病患者早期复发风险比较高，对于无其他禁忌症的患者应该在发病之后的24小时以内实施双联抗血小板聚集治疗，能够降低患者发生卒中的风险，能够帮助患者获益。

但是如果急性缺血性脑血管病患者之前从未规律地使用过氯吡格雷治疗，那么对于此类患者在实施双联抗血小板聚集治疗时，要将氯吡格雷的初始剂量控制在300mg/d，这样能够有效保障抗血小板聚集作用的稳态。治疗医师需根据患者的具体情况，将第1天使用氯吡格雷的用药剂量控制在300~375mg，从第2天开始一直到第10天，将每天的用药剂量控制在75mg，给药后30分钟会发挥出较好的抗血小板聚集作用，一般在用药后60分钟左右抗血小板聚集的作用会达到55%，在用药5小时左右抗血小板聚集的作用会达到80%，之后会进入比较稳定的状态。有学者认为，双联抗血小板聚集治疗适用于对一些复发风险较高的急性非心源性短暂性脑缺血发作患者，同时还适用于对一些非心源性轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者的治疗，对于此类患者需要将用药时间控制在21天。主要是考虑到大多数患者在发病后21d内发生卒中的风险较高，如果长期应用双联抗血小板聚集治疗会造成出血风险增加

[6]。所以，临床上对对急性缺血性脑血管病患者实施治疗时，如果应用双联抗血小板聚集治疗，一定要控制好用药的时间、剂量等。

2.2明确适宜人群

目前临床上关于阿司匹林联合氯吡格雷双联治疗急性缺血性脑血管病患者的有效证据、相关研究依然比较少，有效分析结果表明，这种双联治疗的方式效果可能并没有单用阿司匹林的效果好，这可能是因为在治疗的过程中对脑卒中复发风险进行了筛选，主要筛选出了脑卒中复发风险较高但是出血风险比较低的患者。所以，对急性缺血性脑血管病患者实施双联抗血小板聚集治疗时要明确适宜人群，尤其要明确具体的纳入标准和排除标准。

3结束语

总之，对于急性缺血性脑血管病患者合理的应用抗血小板聚集类药物治疗，一方面能够降低患者的复发率，另一方面还能降低致死率。但是需要注意的是，双联抗血小板聚集治疗适用范围和适宜人群都比较严格，比如发病时间在24小时内，有卒中高复发风险（ ABCD评分≥2分）的急性非心源性短暂性脑缺血发作患者，也或者是轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）患者，在联合用药的过程中，治疗时间要控制在21天，氯吡格雷的初次用药剂量应在300~375mg/d，这样能够尽快的发挥出抗血小板聚集的效果。

参考文献：

[1]吴川杰,宋海庆,王玉平,等. 急性缺血性脑血管病的双联抗血小板聚集治疗应用原则[J]. 中国脑血管病杂志,2017,14(12):669-672.

[2]邱硕程,谭钰涵,黄志伟,等. 双联抗血小板聚集治疗急性缺血性脑血管病合理用药评价[J]. 中国药业,2020,29(21):87-90.

[3]呼格吉乐,丛殿宝,张建辉,等. 阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板聚集联合丁苯酞治疗高龄急性大脑中动脉缺血性脑卒中的疗效[J]. 中国老年学杂志,2019,39(21):5183-5186.

[4]张永顺,温倩茹,陈文勇. 小剂量尿激酶与双联抗血小板聚集治疗超溶栓时间窗急性轻型脑梗死患者疗效观察[J]. 云南医药,2022,43(1):43-46.

[5]姚洁. 双联抗血小板治疗轻度急性缺血性脑卒中患者的效果[J]. 黑龙江医药科学,2022,45(4):33-34.

[6]吴慧君,王立敏,李倩,等. rt-PA静脉溶栓和双联抗血小板聚集治疗不同发病时间轻型急性缺血性脑卒中的效果观察[J]. 临床误诊误治,2019,32(1):28-35.