六年之困--“骗人”的血小板

梁英  ,阳丽华

正常血小板多呈圆形或椭圆形，直径2-4ul，胞浆淡粉色，内含细小的紫红色颗粒，不抗凝的血涂片中血小板呈凝聚状态，而在抗凝血中呈分散状态。血小板正常值：（125-350）×109个/L。血小板增多：当血小板计数>450×109/L时即为血小板增多，原发性血小板增多常见于骨髓增生性疾病，如原发性血小板增多症等；继发性血小板增多症常见于急慢性炎症，缺铁性贫血及癌症患者，此类增多一般不超过500×109/L，经治疗后情况改善，血小板数目会很快下降至正常水平。脾切除术后血小板会有明显升高，常高于600×109/L，随后会缓慢下降到正常范围。血小板减少：当血小板计数<100×109/L即为血小板减少，常见于血小板生成障碍，如再生障碍性贫血，急性白血病，急性放射病等；血小板破坏增多，如原发性血小板减少性紫癜，脾功能亢进，戈谢病等，消耗过度如弥漫性血管内凝血，家族性血小板减少如巨大血小板综合征等。我们本科室设定血小板危急值：大于1000×109/L或小于50×109/L（放疗科、肿瘤科及血液科小于20×109/L）。临床诊疗中，血小板80×109/L作为能否介入治疗的界限。

患者资料

患者为青年女性，病程长,月经增多6年。患者自述6年前“月经量增多”就诊当地医院，查血常规提示血小板减低（具体结果不详），当时无头晕、耳鸣、乏力、面色苍白、心悸、胸闷、气短、胸痛、骨痛，无皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、龈血、血尿、血便，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，经治疗后（具体不详），血小板可升至正常、月经停止。之后患者间断出现月经量多，查血小板偶有减低，未进一步诊疗。现患者为诊疗就诊我院，门诊查“解脲脲原体：5.86×10^4 copies/ml；性激素未见异常；子宫+双附件彩超未见异常，门诊拟：血小板减少原因待查收住院。患者近期精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 查体：体温36.2℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压102/80mmHg，身高155cm，体重52kg。神清，精神可，皮肤无黄染、出血点，浅表淋巴结不大，颈软、无抵抗，胸骨，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐、无杂音，腹部平软，未见胃肠型，压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，未扪及异常包块，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。初步诊断：血小板减少原因待查

2.相关检查

第一次门诊血常规白细胞6.82×109/L，红细胞4.95×1012/L，血红蛋白148g/L,血小板60×109/L。第二次结果（住院）白细胞8.82×109/L,红细胞4.7×1012/L，血红蛋白146g/L,血小板210×109/L。生化结果无明显异常。

前后一天时间，血小板数值变化如此大，是疾病本身变化还是仪器检测出现问题？先看看仪器图形：

图1 迈瑞BC-6800全血细胞分析仪

从图1可以看到仪器提示血小板直方图异常，血小板阻抗法为(PLT-I)24×109/L，光学法为(PLT-O)210×109/L /L。到底是什么问题呢？抽血不畅导致标本凝块？EDTA-K2依赖性聚集？按照正常工作流程应尽快推片复检后上报。首先检查标本并未发现异常，推片染色后低倍镜下快速浏览血涂片尾部及两侧边缘，油镜下仔细辨认，发现了血小板大片聚集（图2）。

图2显微镜下血涂片血小板分布情况  瑞-吉染色ｘ1000

血小板假性减低元凶已出现，镜下血小板大片聚集，可能为EDTA-K2依赖性聚集，第二次结果为住院数值，医嘱为血细胞计数全套，血小板数值有阻抗法(PLT-I)46×109/L和光学法结果(PLT-O)210×109/L,当仪器出现报警信息时，结果可疑，仪器自动报告无可疑的那个结果，所以出现的第二次血小板210×109/L。

3.病例总结

本病例入院第二天即出院，出院诊断：血小板降低考虑因标本中血小板聚集导致，建议下次查血常规注意标本运送及抗凝剂选择问题。该患者血小板断断续续减低有六年之久，期间也有过治疗，但是多次血常规检测都没有做过涂片镜下观看血小板情况，导致病人有长达6年之久的困惑，经济上的损失，更重要的是心里煎熬。

4.小结

血常规全血标本不比血清标本，容易忽视一些不易察觉的标本本身存在的干扰情况。虽然现在的仪器越来越先进，但始终存在一定的局限性。如果严重贫血又有溶血存在的患者，即使血小板正常也需要好好把关，尽量做到“眼中有图形，镜下有细胞，心中有患者（有责任心）”，往往小小镜下视野，带给我们意向不到的惊喜。

该案例的目的主要是提醒我们检验人员在审核血常规结果时，需掌握参数的正常参考范围及临床意义，及时发现不合理因素，多方面查找原因；熟悉仪器的检测原理及性能，充分利用仪器报警信息、直方图和散点图等；熟悉细胞形态特点，多渠道学习，长期积累；加强与临床沟通，保证我们的检验质量，更好地服务临床，让病人少走弯路。

参考文献：

1.卢兴国 叶向军等 骨髓细胞与组织病理诊断学 202005 第一版

作者简介：梁英，女，1984-，壮族，广西南宁，本科，临检组长、主管技师，研究方向：骨髓细胞形态疑难病及外周血细胞形态