枣庄地区医养结合框架下长期护理保险制度构建的理论逻辑和实现路径研究

李峰峰1丁鹏1,邱四侠2,李清3（通讯作者）

山东省滕州市东沙河镇卫生院

枣庄市妇幼保健院277500

摘要

“健 康 中 国２０３０”对减轻老龄人口的费用支出负担提供了化解路径，那就是通过构建全面完善的长期护理保险制度为深层次推动医养结合发展提供有益补充。长期护理险政策的提出旨在解决相关社会成员及其家庭成员进行长期护理的经济费用负担和护理负担。然而我国长期护理险开展时间较晚，没有成熟的经验和完善的制度，长期护理险的理论研究也是一种养老模式的理论创新，标志着我国的医疗养老服务体系建设向多元化、全方位、多层次发展。通过深度研究医养结合背景下长期护理保险的理论逻辑，不仅可以为中国未来养老事业发展提供理论参考，也可以更好地为政府在“健康中国”战略导向下制定长护险指导文件时提供理论支撑，同时可以加快落地实施的步伐。深层次探究医养结合背景下长期护理险的实施路径，对于枣庄地区医养结合的深度发展具有积极现实的意义。

关键词：医养结合；长期护理保险；实现路径； 

基金项目：枣庄市社科联应用研究课题成果（项目编号LX2022321）

前言

由于长期实行独生子女政策，老龄化与人口问题已经到了迫切需要解决的地步。并且我国呈现出老龄化速度加快、家庭结果小型化、人口基数大、未富先老、家庭“倒三角”型人口结构、长期带病生存等复杂老龄化特征。习近平总书记指出，妥善解决人口老龄化带来的社会问题，事关国家发展全局，事关百姓福祉，需要我们下大气力来应对[1]。医养结合是近年来逐渐摸索总结出来的新型的养老模式，是实践证明了的切实可行的医疗改革新模式。实施医养结合，可以改善老年人的生活质量，但对于中低收入地区和中低收入人群来说，老年人群的医疗和照护依旧是一笔不小的负担。其中，绝大部分地区，照护费用还是以个人承担为主。因此为了减轻居民的长期护理成本，我们对于本地区的长期护理保险制度进行了研究。对于经济欠发达地区来说，长期护理保险的推广，对于缓解政府的养老压力、深入推进医养结合具有重大的战略意义。

一、长期护理保险的概念

长期护理保险是一种照护险，旨在帮助年老失能或因疾病、伤残等原因致丧失自理能力的人，由保险公司为他们提供照护费用或者直接照护服务，从而减轻家庭的经济负担，减轻子女的生活压力，提高失能老人的生活质量。长期护理保险制度是集人文关怀、心理疏导、健康服务、医疗护理于一体的一项系统性制度，是对现存社会保障体系功能不足的一种补充。

目前长期护理保险可以有三种不同的实现方式：一是由专门的服务机构，成立照护的场所，所有需要照护服务并购买照护保险的老人集中入驻接受照护服务；二是照护服务机构培训一批具有照护能力的业务员，按照客户的要求，上门为客户提供照护服务；三是一部分患者的家属、亲戚、邻居，以及其他愿意有偿提供照护服务的个人，经保险公司审核具备一定的照护能力，接受保险公司的委派提供居家照护服务。从世界范围内来看，长期护理保险制度是为了回应人口老龄化速度加快做出的一项系统性制度安排。

二、长期护理保险运行的国外经验以及给我们的启示

20世纪70年代，随着美国老龄化的加速，长期护理保险应运而生[2-3]。这是长期护理保险的鼻祖。随后，在一些发达的资本主义国家，长期护理保险被相继推出。概括来讲主要有三种模式：1、国家无偿服务：北欧的一些国家，以完善的高福利为基础，照护服务是国家提供的免费服务，因此没有单独的护理保险。2、社会保险模式：以日本、德国等国家为代表，由国家制定一定的法律强制一定年龄段的人民购买长期护理保险，其覆盖面广，提供的服务较全面，受到了其国人的欢迎；3.商业保险为主的模式：美国、法国等商业极为发达成熟的国家，其商业险种类多，国民可根据自己的收入、要求的服务标准不同而选择不同的商业照护险，因而他们以商业照护险为主。

由于我国目前的社会保障能力不足以达到全民免费护理的程度，因此第一种国家无偿服务的模式我们无法借鉴。而对于商业保险为主的模式来说，由于投保与理赔风险的不可预测、信息不对称等基本特点，造成长期护理保险规模相对有限，以美国为例，低收入、低学历人群购买的意愿并不强烈，导致美国大量需要长期照护的老年人（65岁以上），仅有不足13%有商业性照护险，大量的失能老人得不到合理的照护，会引发了巨大的社会问题。对于第二种社会保险模式来说，以德国、日本、韩国为例，都制定了相应的护理法案，将长期护理保险强制纳入参保范围，这样就稳定了参保人群和保证了运行资金。因此，从国外的经验来看，以国家推出的强制性的社会险，辅以一定的可自由选的的商业照护险，可能是比较合理的一种选择。

三、长期护理保险在中国运行现状以及目前推行所面临的困境

   目前国家已经认识到护理保险的作用，推出了试点城市进行试行。2016年，我国率先在15个城市开展了长期护理保险试点工作。但我国的长期护理保险只是处于起步阶段，多数地区这一领域尚未涉及。各试点城市因地制宜实施长期护理保险方案。例如成都在覆盖城镇职工医疗保险的参保人群的基础上，逐步纳入城居医保人员；青岛在政府补贴的基础上，鼓励单位、企业等为员工购买长期护理保险，积极探索多渠道筹资的可能。总结各地实施的方案，从覆盖范围来看，各地基本覆盖了城镇职工；从筹资机制来看，有单来源筹资型模式、多渠道筹资型模式两种，大部分城市以政府补贴为主。试点城市长期护理保险服务形式基本上是以机构照顾为主、辅以居家照顾。从待遇支付来看，各地长期护理险的待遇支付基本分为补偿型支付和定额支付两种形式。经过试点可以看出，目前全国范围内推行长期护理保险仍有不小的困难。

主要瓶颈有：1、首先就面临的问题在于我国的长期护理保险立法缺失。这是解决问题的根本基础。根据国外推行长期护理保险的经验，国外几个长期护理保险推行的比较好的国家都已立法，通过长期护理保险法进行强制性的推广，才能取得良好的效果。而在我国现阶段，对老年人、失能失智人员的保护还未引起重视，这部分空白亟需填补。2、在现有的商业保险领域，特别针对长期患病的老年人、失智失能人员的保险并不被商业保险看好，市场预期并不乐观。原因可能有以下几点：1）、由于被保险人均为老年人或失智失能人士，保险周期长且保险理赔风险较大，并且国内保险精算行业发展不充分，导致保险费用预估较高，推行有难度。同时保险的投资收益率不高，导致开发利润低，风险大。2）、长期护理保险应用范围窄，关注度低，目前仍处于新生事物，需要一个被大众不断接受的过程。3）、长期护理保险与我们国家的传统思想不相符，一直以来中华民族所推崇的养儿防老的儒家思想，这与收费护理格格不入，所以在广大农村地区进行推行，也有一定的阻碍。3、群众对长期护理保险的预期与实际差异较大，影响制度的有效推行。同时目前试点城市中群众普遍反映保险支付的范围太小而存在明显的局限性，同时各地纳入标准的不统一，也导致无法全面收集试点城市的综合数据信息，进而无法为长期护理保险制度的修订提供必要的数据参考信息。4、对于保险设计方面来说，由于目前存在两种主要的护理模式[4.5]：居家护理和机构护理。两种护理模式的报销比例设计也是比较复杂的环节。目前两种护理模式各有优势，但报销比例不同导致争议较大。5、保险报销的细则也欠灵活，没有考虑到根据病情进展进行性调整的可能。比如待遇认定或调整应该由谁启动、由谁监督、针对享受该保险待遇的失能人员的失能等级是否存在固定的二次评定周期等内容。各试点城市的细则也不甚明了。所以相关部门在后续制定长期护理保险试点工作的实施细则时应对该问题予以重视并作出合理规范。6、缺少规避道德风险的相关制度设计[6]。由于长期护理保险岁需要的人群比较特殊，长期需要人力财力的支撑，而借助长期护理保险来解决护理难的问题就容易出现伤害被保险人的情况，比如需要被照护的老年人的子女、亲属等等过分依赖长期护理保险金，甚至为了使老人达到享受保险待遇的失能标准而做出伤害老人的行为等情况。或者利用失能人员故意夸大丧失生活能力的程度来骗取保险待遇、护理机构为了盈利进行不必要的检查和护理等。因此，如何从试点制度上规避道德风险，杜绝不道德行为的发生，是有待解决的重要问题[7]。

四、枣庄地区在医养结合框架下实现长期护理保险可持续发展的路径建议

   枣庄地区地处山东省西南部，自建市以来，经济发展依托资源优势，形成了以煤炭、水泥“一黑一灰”为特色的传统产业结构。但随着全球经济形势的变化，枣庄新旧动能转换任务十分艰巨，自2019年起，GDP总量全省倒数第一，人均GDP也低于全省人均7.07万元的省平均线，全省排名12位。尤其是农村居民在享受交通、网络、医疗、卫生、教育、文化等资源方面还很不均衡。因此，枣庄市也在积极探索转型之路。近年来，枣庄市以“健康枣庄”建设和新旧动能转换为机遇，以医养结合示范创建和医养健康产业发展为主线，围绕老年群体企盼，不断完善政策措施，健全体制机制，医养结合工作成效明显，2020年被确定为第二批全省医养结合示范先行市。医养结合将成为枣庄市重要的经济发展方向。因此在枣庄地区，依托医养结合发展长期护理保险，是一条可持续发展的道路。

实现路径的具体建议：

1、明确政策制定与责任部门

可由人社部门牵头，联合卫健委、民政局、财政局等多部门成立专班，并根据国务院文件制定符合当地经济社会环境的《实施细则》。具体业务实施上，联合工、商、监，以及慈善总会、红十字会等部门，配合及监督商业保险公司开展工作。

2.明确参保对象与受益人员

鼓励全民参保但不强制。建议分步引入商业保险，分担压力。也可采取最低档次由医保托底，根据报销梯度和比例分层引入商业保险。并针对城乡低保户和“失独”家庭、城市“三无”人员、农村“五保”等符合条件的交不起保险费的特困者和特定人群，应该实行政府补贴或减免政策，以做到政府“托底”。

3.合理确定长护险的缴费和支付比例

缴纳保险费形成的保险基金是社会保险待遇支付的重要来源。建议城镇职工可以职工基本医疗报销为基础，从医保基金的个人账户中划拨一定比例，再加上地方政府财政补贴，形成长期护理保险基金。通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，费率多少可以根据不同档次不同年度上下浮动。城镇居民医疗保险由于缴费基准较低，建议可以自愿缴纳部分护理保险，地方政府财政补贴联合形成长期护理保险基金。

实行差异化支付：选择居家护理，无论是机构上门提供服务还是个人上门服务，支付比例适当提高，减少“非必要住院”，节约保险资金支出，也有效防止医疗机构和养老机构规模的过度膨胀。适当提高入驻定点医疗机构的保险比例，减少入住定点养老机构的保险比例，重视医疗服务的特殊性、专业性。为了与“新医改”相衔接，强化基层医疗卫生服务体系建设，目前在长期护理服务供给体系不健全的情况下，明确定点社区医疗机构与定点医院之间的待遇差异，鼓励入住相应的社区医疗机构、基层医院，减少盲目就诊于更高级医院的行为。

4. 细化申请程序与等级认定

明确执行部门并细化参保人申请服务的程序以及失能等级如何认定的具体规定。可以利用长护险评估量表，侧重失能指标。需要补充将失智、认知、精神疾病等也以适当方式纳入评估量表，加以明确使长护险失能评估量表所含内容更加全面。等级认定方面，依托大数据平台，调取试点城市老年人的护理数据，参照一些国外的经验，如日本、韩国等，将不同护理时长、不同护理难度等数据换算成护理等级，根据等级去保险支付，保证等级认定标准的合理性、客观性和科学性。

5.稳步做好长护险与居家养老政策衔接，全力保障参保人权益。

建议由定点养老机构率先推进长期护理保险落地，可以进行老年人及失能失智人员集中评估，并匹配服务。政府的养老补贴可以变为保险缴费补贴用以支付保险费。便于政策推行和及时修订，并保证服务人员的稳定性、专业性和延续性。继续加强长期护理保险政策宣讲，以养老机构为切入点，广泛推进。遵循平稳过渡、有序管理、健康发展、创新服务的原则，医保、民政等部门联合做好社区居家养老的纳保工作，有效衔接好民政条线居家养老的老人平移工作。

6.注重与医养深度融合并加强信息化建设

医养结合是枣庄大健康产业的重要组成部分，医养结合之中有很大比例与长期照护分不开。因此，在发展医养结合并协调医养结合的各项问题时，应把长期护理保险纳入其中进行综合考量。将纳入保险的失能老人的信息数据，如血压、心率、体温、基础疾病情况等通过互联网+实时的传入定点的医疗机构，由医疗机构监测并尽早发现异常的信息，从而可以尽早采取医疗措施干预，减少罹患重疾的风险。

7. 严格进行风险控制与质量监管

建立比较完善的失能等级鉴定机制、服务供给准入机制、护理员培养培训机制，是降低长期护理保险的逆选择和道德风险的条件。同时，积极探索与社会救助、养老保险、医疗保险、工伤保险等政策的管理衔接，也有利于降低长期护理保险基金重复支付的风险。还应该引入市场化的第三方独立评估机构则属于事后的质量检测机制，建立完善的质控体系是长期护理保险发展的长期动力。

参考文献：

1. 《“健康中国”２０３０规划》、《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设 规 划》、《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》
2. 周坚,韦一晨,丁龙华.老年长期护理制度模式的国际比较及其启示[J].社会保障研究,2018(03):92-101
3. 郝君富，李心愉.德国长期护理保险：制度设计、经济影响与启示[J].人口学刊，2014，（2）.

4.王群,丁心蕊, 刘弘毅,沈易非,梁少博.我国长期护理保险制度试点方案分析[J].卫生经济研究,2018(06):41-45.

5.朱文硕.分级诊疗工作进展及问题浅析[J].管理观察,2017(26):159-160.

6.宋畹玖.高龄化社会下长期看护风险与保险认知之研究[D].长沙:中南大学,2011

7.吴宏 洛. 论医疗保险制度设计对失能老人的救助功能———基于医养结合长期照护模式的考察［J］.福建师范大学学报(哲学社会科学版),2014（2）:23-29