如何做好阻滞麻醉

程平

阻滞麻醉（conduction anaesthesia）就是将局部麻醉药物注射到神经干周围，或者是神经干内部，让神经分布的区域发生麻醉作用，从而方便进行手术，减轻患者痛苦。以足踝外科的神经阻滞麻醉为例，对组织麻醉的操作方式进行了简单阐述。

1 胫神经阻滞

所有的踝部神经组织麻醉中，胫神经是最难阻滞的神经，但也是麻醉中最需要获得成功的神经。

1.1解剖特点

胫神经是坐骨神经腘窝的延续，位于腘动脉浅表，经过内踝后方，在分裂方面分为足底内侧神经和足底外侧神经进入到足底。胫神经可支配小腿后侧群肌肉，延伸至足底，可用于支配足底诸肌。

1.2操作方法

    （1）腘窝处阻滞。这种方法多用于小腿后部的手术，患者俯卧在手术台，膝关节微微弯曲30°左右，在腘横纹上5cm处，以腘窝的正中作为麻醉针刺入点。针和皮肤的角度在60°左右，进针缓慢，直到患者有明显的麻木感时，微微退针2cm，避免对胫神经造成伤害，随后注入8-10cm的麻醉剂；（2）内踝处阻滞。这种麻醉方式多见于足底手术中，选择距离内踝尖近端5cm左右的点，用手触摸到胫骨后内侧缘，再触及跟腱内缘；选择两点的重点，胫神经位于胫后动脉的后侧。如果感觉到胫后动脉有明显的跳动，可以将其作为进针的信号，麻醉针与皮肤呈60°，进针1-1.5cm，确认没有穿入静脉或胫后动脉，即可注入麻醉剂，用量8-10ml。

2 腓总神经阻滞

和胫神经相比，腓总神经更细，主要支配小腿前侧的肌肉、足背侧肌肉，遇到以下情况时，可以使用腓总神经阻滞麻醉。（1）受到急性创伤时，通过腓总神经阻滞来起到放松踝部肌肉的作用；（2）经诊断发现腓总神经源性扁平足；（3）受感染、创伤的影响，无法使用其他麻醉方式

2.1解剖特点

腓总神经来源于大腿的坐骨神经，从腘窝上角分出，沿着股二头肌外侧下行，绕过腓骨颈穿腓骨长肌到达小腿前方。

2.2操作方法

    （1）腘窝处阻滞。选择股二头肌和腘横纹交接处的内侧，或者是该点腘横纹上侧位置，针与皮肤呈90°刺入，当患者腿下部、足背有明显的异感时，可以注入麻醉药物；（2）腓骨小头处阻滞。患者采取侧卧或仰卧位，微微弯曲即将手术的一侧肢体，以腓骨小头下方2-3mm作为进针点；沿着腓肠肌腱穿刺，到达腓骨小头后停止；腓总神经距离皮肤比较近，因此麻醉针不能注射太深，同时也要避免将麻醉药物注入到肌肉中。

3 腓浅神经阻滞

    （1）解剖特点。从腓总神经分出，沿着腓骨肌下行，在小腿中下三分之一处进入到浅筋膜，沿着踝关节抵达足部；（2）操作方法。医师触摸到外踝尖后，其上8-10cm处为进针点，在腓骨前缘皮下注射5-7ml麻醉药物。大部分患者的腓浅神经在这个部位穿出深筋膜而位于皮下，也有部分患者的神经分为内侧支和外侧支，距离比较近，只要保证麻醉药物足量，就能够起到麻醉作用。

4 腓深神经阻滞

腓深神经主要支配第一趾蹼的皮肤感觉，在进行足部局部手术时，一定要先阻滞该神经；除此之外，腓深神经还支配了足部短伸肌、小腿前部肌肉的运动。（1）解剖特点。腓深神经从腓总神经分出后，沿着腓骨长肌下方、骨膜间前方斜向前内部，分出肌支，到达胫骨前肌、踝关节、趾长伸肌。在踝关节正前方的中心位置，腓深神经穿出至足部；（2）操作方法。选择胫骨远端的关节面近侧4-5cm处，胫前动脉和腓深神经位于胫骨前肌腱和趾长伸肌腱之间；如果医师没有感觉到动脉的搏动，那么可以将邻近胫骨的胫骨前肌腱作为标志，沿着肌腱外侧进针，神经和皮肤距离比较近，大约1-1.5cm，因此麻醉剂的注射一般比较通常；也可以适当调整进针的位置，注射3-5ml左右的麻醉剂，注射之前一定要小心抽吸，以免穿入到血管中，影响麻醉效果。

5 隐神经阻滞

隐神经主要负责支配足纵弓内侧区域的皮肤感觉，在对进行足弓处的手术时，必须要将该区域神经阻滞。（1）解剖特点。隐神经是股神经最长的分支，是重要的感觉神经，隐神经从股神经出发，斜向外下，随着股动脉和股静脉进入到收肌管中，穿过收肌管壁达到皮下，沿着膝关节内侧、小腿胫骨内侧下降，达到小腿下三分之一处分为两支。一直继续沿着胫骨内侧和大隐静脉伴行，到达内踝，支配小腿内侧皮肤；另一支经内踝到达内侧缘，支配足内侧的皮肤；（2）操作方法。医师触摸到内踝尖之后，在此标志近端3-5cm处，向正前方进针，到达皮下间隙处；隐神经位于大隐静脉的内侧，或是后侧稍微深一点的部位，随后注入2ml麻醉剂即可。

6 腓肠神经阻滞

    操作方法。选择外踝尖近端5cm左右，沿着腓骨后侧皮下边缘，触摸到腓骨长肌腱；在肌腱和跟腱外缘距离的中点，腓肠神经位于小隐静脉的前外侧。这两点通常在外踝后方交叉，神经位于静脉后侧，在这一点皮下注射2-3ml麻醉剂。

    总而言之，阻滞麻醉是一种十分有效的麻醉方式，是以阻断神经冲动传导为原理的，让该神经所支配的区域麻醉，可以让手术开展的更为顺利，避免给患者带来过多的痛苦。