1例桥臂-脑桥占位术后床边吞咽的家庭指导

刘美凤,乐文静,刘晨,吕惠生,韩慧敏

【摘要】目的：探讨床边吞咽家庭指导的可行性及有效性。方法： 针对1例桥臂-脑桥占位术后吞咽评估后床边吞咽家庭指导的康复过程。结果：经过3次的评估与指导，患者顺利拔除鼻。结论：床边吞咽家庭指导对桥臂-脑桥占位术后吞咽功能恢复有显效。

【关键词】床边吞咽家庭指导；床边吞咽评估；饮食建议；家庭康复训练

桥臂-脑桥占位临床表现为眩晕、耳聋、耳鸣、共济失调、周围性面瘫、交叉感觉障碍、霍纳征等[1]。桥臂-脑桥影响的功能以吞咽障碍最为明显。

术后患者处于急性期，限制体位下不能很好的配合治疗，床边吞咽评估与治疗较局限，这时早期吞咽家庭指导起着很重要的作用。本文针对1例桥臂-脑桥占位术后从初中末吞咽评估后针对性给予家庭指导，恢复完全经口饮食。

1.病例资料

患者黄xx，女，8岁1个月，患者于1周前无明显诱因出现头晕伴行走不稳，语速减慢，偶有饮水呛咳，间断有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。不伴肢体抽动，不伴意识丧失。9月24日入住我院，入院MR检查见:1.右侧桥臂-脑桥右侧占位病变，考虑肿瘤性病变，间变性星形细胞瘤；2.左侧额叶一静脉发育异常待排；3.脑MRV检查未见异常。10月2日在全麻下行“右侧桥臂-桥脑占位性病变切除术”。术后昏迷经口留置气管插管，10月4日意识清醒，拔除气管插管。10月5日因术后饮水呛咳留置鼻饲。

2.10月7日初期评估结果与家庭指导

2.1初期评估：患儿意识清醒，近期反复发热，痰液较多，限制卧位，面瘫，流涎，言语气息音，音量小，吞咽启动延迟大于5s，咽部肌群力量差，喉上抬约0.5cm，呼吸协调能力差，未饮水时颈部听诊明显、呼吸振动音，饮水后呼吸振动音加重、出现喘鸣音，并伴有发声改变。改良饮水试验：IV级：5ml水分2次以上吞咽，有呛咳；摄食-吞咽功能等级I级3重度；吞咽困难程度评价2级；吞咽功能性交流测试评分（FCM）1级；功能性经口摄食分级（FOIS）1级；GUSS吞咽误吸风险评估7分[2]。

2.2初期家庭指导

2.2.1加强排痰，减少肺炎加重。痰液两种排除方法，一种是吐出，还有一种是下咽，目前患者这两种方法都不能完成，那么我们只能辅助排痰：①每2h翻身扣背；②口腔唾液及时清理；③每天用漱口水或温盐水清洁口腔至少3次以上；④雾化后及时拍背吸痰[3]。

2.2.2防止胃食管反流引起误吸：①鼻饲饮食；②鼻饲需少量多餐；③进食前、进食后1小时需翻身扣背；④3天未解大便时需通便[3]。

2.2.3家庭康复训练：①口颜面被动按摩2分钟/次，3次/天；②呼吸训练，吹纸巾10-20个/组，3组/天；③喉部辅助上抬运动训练，5个/组，10次/天；④舌肌灵活性训练[4]，舔嘴唇四周，5个/组，10组/天；⑤砸唇训练，10-20个/组，3组/天；⑥鼓腮训练，3个/组，3组/天；⑦屏气吞咽训练[4]，3个/组，10组/天；⑧咳嗽训练[4]，张口-伸舌-吸气-咳嗽训练；

⑨洗脸时建议往眼角方向推。

3.10月14日中期评估结果与家庭指导

3.1中期评估结果：患者神志清，留置鼻饲，半卧位，检查能配合，呼吸平稳。下颌关节自主张开幅度微小，持续张口0.2cm；咀嚼肌功能2级；唇闭合功能差，颊肌功能2级，WHO黏膜反应0级，TDS流涎2级；舌体肥大，舌肌功能2级；咽喉肌功能2级，有鼻漏气。咽反射减弱；呕吐反射完整；吞咽反射正常；咳嗽反射减弱，咳嗽反应时间推迟；清嗓动作存在；吞咽启动3s，喉上幅度1.0cm，速度可。改良饮水试验：IV级 5ml温水分2次以上咽下，偶有呛咳。摄食评估：经口进食葡萄，咀嚼缓慢。颈部听诊吞咽挤压呛咳音，呼吸音清。GUSS误吸风险评估得分10分；摄食-吞咽功能等级II级4中度；吞咽困难程度评价3级；FCM2级；FOIS3级[2]。

3.2中期家庭指导

3.2.1饮食建议为重点，防止误吸性肺炎：①主要经鼻饲进食，小部分可经口进食糊状食物；②进食体位半卧位；③固定一口量3ml；④进食时间30分钟，进食量约50ml；⑤呛咳时，暂停进食；⑥进食后保持口腔清洁；⑦进食前后需翻身扣背；⑧鼻饲饮水；⑨关注肺炎指征；⑩患者喉咙疼痛，雾化时，建议张口吸入，平时保持盐水漱口； 饮水量需保持在1000-2000毫升；混合进食3天后未出现肺炎指征时，建议完全经口进食，饮食鼻饲；完全经口进食时，可停营养餐，改为营养粥或粥类食物。

3.2.2家庭康复训练：①吞咽低频电刺激3a处方[4]，7.5强度，30分钟/次，在进行该治疗时建议患者经口进食糊状食物;②超声门上吞咽训练[4]，2毫升为宜，5个/组，3组/天;③腹式呼吸训练，20个/组，3组/天;④门德尔松训练[4]，5个/组，5次/天;⑤弹舌训练，15个/组，10组/天;⑥咳嗽训练，10个/组，3组/天;⑦屏气吞咽训练，3个/组，10组/天。

4.10月21日末期评估结果与家庭指导

4.1末期评估结果：基本情况同中期评估相似，改良饮水试验：IV级 10ml温水分2次以上咽下，偶有呛咳。摄食评估：经口进食葡萄，咀嚼缓慢。颈部听诊吞咽挤压呛咳音，呼吸音清。GUSS误吸风险评估得分16分；摄食-吞咽功能等级III 级8轻度；吞咽困难程度评价4级；FCM4级；FOIS5级。

4.2末期家庭指导

4.2.1饮食建议：①完全经口饮食，流质需代偿（使用增稠剂）；②进食体位坐位；③固定一口量5ml；④进食时间30分钟，进食量约200ml；⑤呛咳时，暂停进食；⑥进食后保持口腔清洁；⑦睡觉前刷牙；⑧关注饮食量，饮食量不足30%时，建议混合进食；⑨关注肺炎指征，出现肺炎指征时建议混合进食；⑩关注精神状态，精神不好时，建议少量多餐进食；

拔除胃管后的两天建议避免进食的固体食物，防止胃管摩擦后引起咽喉疼痛；饮食过程禁止说话、大笑。

4.2.2家庭康复训练：方法同3.2.2，在吞咽低频电刺激时建议患者经口饮水，结合屏气吞咽。

5.结果

本病例通过14天的初中末三次吞咽评估，并针对性的给予家庭指导，分别从辅助排痰、预防误吸、饮食建议、家庭康复训练等促进患者吞咽功能恢复，使患者成功拔除鼻饲。

6.讨论

吞咽治疗师在治疗过程中治疗时间短，未能很好的观察患者，以及监督患者。患者家属是长时间与患者接触的对象，在患者的治疗上起着不可替代的作用，对于患者的情况比较了解。本病例通过初期的排痰引导、家庭康复训练改善患者咳嗽功能；中期通过饮食指导、家庭康复训练减少患者误吸风险；末期仍有饮水呛咳通过代偿方法可拔除鼻饲，但需监督患者饮食及关注肺炎指征。患者家属是患者的监督引导者，通过家庭康复指导有利于患者加速恢复功能，同时降低了肺炎的发生率。

床边家庭康复指导有助于患者的功能恢复，无论是本病例还是其他相同的病例，都可以针对性的给予家庭指导。

参考文献

[1]曹恒恩，牛平.桥臂病变的临床及病因研究进展[J].解剖科学进展，2013年，1（28）

[2]中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识[J].中华物理医学与康复杂志,2018年，40（1）：1-10.

[3]中国康复医学会康复护理专业委员会.吞咽障碍康复护理专家共识[J].护理学杂志，2021年，36（15）：1-4.

[4]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].人民卫生出版社,2017年.
作者简介：刘美凤（出生年 1988年1月---至今），性别女，民族汉，职称初级师，籍贯：广东省x广州市，本科学历，康复治疗学专业.吞咽言语障碍研究方向