基于“4T”标准的社区卫生服务机构标化工作量应用模式探索

史野1，俞心怡2

摘 要 目的：探索建立标化工作量模式，梳理标化服务项目数值，应用该模式厘清社区卫生服务机构各科室间的薪酬关系，解决社区卫生服务机构薪酬分配问题，并评估其效果。方法：参考上海市社区综合改革文件中153项标化工作量，创立以“4T”标准为依据，以青浦区华新镇社区卫生服务中心为试点进行探索，通过德尔菲专家咨询法、问卷调查法评估应用模式的科学性和实用性，为上海市郊区基层医疗卫生机构标化工作量的应用提供借鉴。结果：建立符合社区卫生服务中心实际应用的标化工作量模式，使社区卫生服务中心员工对其职业发展、劳逸结合、获得感等评价有所提高。使社区卫生服务中心周边居民对整体就医、环境设施、服务能力、服务态度满意度等评价显著性提高。结论：“4T”标化工作量是符合社区卫生服务中心实际需求的标化工作量模式，该工作模式的应用能有效提高员工薪酬分配满意度和居民满意度，促进工作可续有序发展。

关键词：标化工作量；社区卫生服务中心；“4T”标准

中国分类号：R197

基金项目：上海市青浦区第四轮学科人才建设特色项目（2019-2022）（WX2019-07）

1 201799 上海市医疗急救中心 2 201708 华新镇社区卫生服务中心

通讯作者：史野，主治医师，研究生；E-mail：[e-mail]

1985年，国务院批转了卫生部1984年8月起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”由此，中国的全面医改正式启动，而社区卫生服务中心机制改革是中国医改的重要一环。近年来，随着社区卫生服务标准化设备逐步到位、信息化建设顺利推进，居民就医条件得到显著改善，社区卫生服务中心机制改革迫在眉睫，现阶段，对医务人员所采取的策略往往是“相机式”，即由环境变化来做出有利决策，这种非理性绩效考核可能会促使其与直接卫生管理部门间的“共谋”，呈现出“目标替代”效应，造成政府卫生财政激励偏向[1]。有文献表明，目前社区卫生服务中心的绩效管理存在指标设置不合理、组织管理不完善、激励机制不健全、政策法规不完备、责任人的责任与权限不清晰、执行不力等问题，绩效管理体系亟需完善[2]。自上海市社区综合改革文件将标化工作量的概念引入基层医疗卫生机构以来，已形成了一定的实践和研究热度[3]。建立并运用标化工作量模型，不仅为社区管理工作提供了科学依据，还有效地提高了员工的工作效率和工作质量［4］。如何将标化工作量切实、完整地运用于社区卫生服务中心的运行，以达到吸引优秀人才、规范人才行为，进一步提高服务质量，医生员工及居民满意度的目的，仍缺乏可指导、可操作性地文献。本研究旨在依托“4T”标准建立标化工作量模式，并对该工作模型推广运用，评价其运用效果。

1.“4T”标准的理论基础与逻辑架构

本研究核心理论参考上海市社区综合改革文件提出的153项标化工作量模型，以上海市卫生和健康发展研究中心的相关学者研制的技术劳务价值的核算模型为基础，进行社区卫生中心标化工作量的测算，既有理论可行性，也有实践可行性。标化工作量的具体操作定义 / 计算公式为：

其中，Pi为被/待测算项目的标化工作量，Ti为该项目 i的操作耗时，技术难度i为该项目i的技术难度，风险程度i为该项目i的风险程度，Xi为该项目的加权平均工种系数，T0是基准项目（全科门诊）的操作耗时，技术难度0，风险难度0，X0同理为基准项目（全科门诊） 的对应参数。

由公式可以看出，标化工作量的根本或者核心是为了计量被/待测算项目的人力消耗时间（人力时）。为了便于计量，进一步将这个有单位的绝对人力时间值通过标化操作（除以一个约定的基准项目所需人力时间），得到一个没有单位的相对标准化数值，这个数值就是该项目的标化值。人力时中，对时间的计量，一方面其本身就直接体现了操作者作为人的独特性和价值，另一方面又致力于区分同等时间下不同人力的专业性差异，具体使用技术难度和风险程度来进行加权［5］。

结合实际，探索提出将“4T”4T标准作为建立标化工作量模型的依据，将绝对时间（Time）、团队相互监督制衡（Team）、反应真实状态（Truth）、转变岗位观念（Transition）引入模型，实现将标化工作量应用于全中心的运行和全面的考核。其核心在于将标化工作量的数值确定更加客观和综合的进行标定，利用各岗位之间充分依托绝对时间标准进行阐述，获得绝大多数团队人员支持，合理标定标化工作量数值，更有利于中心的应用效果。

2.基于“4T”标准的社区卫生服务机构标化工作量设计过程

“4T”标化工作量体系设计是一个闭环，包括制定绩效计划、模型构建、过程控制、考核与评价、反馈与完善以及模型的应用六个步骤，而构建科学性强、认可度高的模型是“4T”标化工作量体系的核心。本研究选取青浦区华新镇社区卫生服务中心作为试点，数据来源于华新镇社区卫生服务中心的数据管理平台、医疗卫生机构年报表等，具备客观性和真实性。

2.1  制定项目清单

参照上海市综改153项标化工作量模型，结合实际开展项目，建立青浦区华新镇社区卫生服务中心标化工作项目清单，项目清单分为基本诊疗服务项目、基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目、康复服务项目、护理服务项目和家庭医生服务项目6大类，共329项。

2.2  标定标化值

以1次8分钟全科门诊诊疗服务过程为1个标准工作量的绝对时间标准，依托标化工作量计算公式核心理论，各科室结合操作实际测算每个项目的标化值。业务科室负责人对其进行阐述，阐述内容包括实际操作流程和平均消耗时间、项目技术难度和项目风险程度。中心组成立专家组（5人））和团队组（20人），通过投票制验证标化数值反应真实状态，达到相互制衡的效果。

2.3  设计模型测试

根据上一年度华新镇区域医疗服务的需求总量，测算该中心各项服务标化工作量总量。根据绩效总额=委核绩效调控线×年平均人数，测算上一年度人力总经费。根据上一年度人力总经费和标化工作量总量，测算人力成本标化工作量单价。根据各项目标化值与上一年度每个员工参与各项目的标化工作总量，测算上一年度各员工的绩效收入。通过分析各员工的绩效收入分析模型的可行性。在实际运行过程中，标化工作量除了需要编制标准的表单，测算科学的标化值，还需要考虑数据采集的科学性、完整性和准确性。

3.  在社区中的应用效果与问题

    3.1  Delphi法专家咨询调查分析

从卫生健康领域中选定10名专家，涵盖市级行业管理部门专家、行业协会专家、各社区卫生服务中心管理部门专家等。全部10名专家调查结果显示基于“4T”标准的标化工作量模式对上海市远郊区域社区卫生服务中心运行和考核具有科学性和可操作性，值得推广。

3.2  员工满意度调查分析

本次员工薪酬度满意度调查共设计了13个问题，224人次员工参与本次调查。表1显示，就员工对职业发展、劳逸结合、制度满意、获得感和总体满意度5个维度进行调研结果分析。模式推广前后比较，员工对于职业发展, 制度满意2项的评价稍有提高，对于劳逸结合、获得感和总体满意度3项评价呈现出显著性提高。

表1 模式推广前后员工薪酬分配满意度调查分析
	时间		t	p
	推广前	推广后
职业发展	3.759±0.577	3.872±0.670	-1.345	0.18
劳逸结合	3.613±0.787	3.872±0.665	-2.65	0.009
制度满意	3.397±0.815	3.606±0.815	-1.918	0.056
获得感	3.754±0.631	3.963±0.626	-2.496	0.013
总体满意度	3.631±0.629	3.828±0.620	-2.364	0.019

3.3  居民满意度调查分析

本次调查共设计了32个问题进行满意度调研，共收集1097人次调查表样。结果如表2所示，居民对整体就医、环境设施、服务能力、服务态度4个维度的数据分析。模式推广前后，居民对整体就医、环境设施、服务能力、服务态度满意度全部均呈现出显著性提高。

表2模式推广前后居民满意度调查分析
	时间		t	p
	推广前	推广后
整体就医满意度	4.704±0.484	4.863±0.355	-6.228	0.000
环境设施满意度	4.615±0.508	4.802±0.360	-7.037	0.000
服务能力满意度	4.649±0.479	5.017±0.379	-14.134	0.000
服务态度满意度	4.628±0.478	4.816±0.340	-7.557	0.000

3.4  模型应用的问题分析

3.4.1“4T”模式标定标化工作量数值具有实际意义

“4T”模式尝试引导员工借助标化工作值的内涵，思考如何优化现行工作轨迹，寻找更好、更优、更高效的工作方式，在限制中寻找可用时间总和的增量，挤出时间从事学科发展的相关工作，为学科和科室的建设发挥自己的价值［6］。单纯执行上海市综合改革文件的标化工作量数值，在执行过程中存在与实际岗位工作情况不完全符合的弊端，在全面预算管理和薪酬分配应用中难以全面实施。“4T”模式充分依据客观的时间标准，由各部门和科室通过充分的讨论和阐述，得到中心最大限度人群的支持，标定的标化工作量数值符合中心实际情况，应用过程中能够匹配全面预算的业务预算管理和薪酬分配，值得在基层医疗机构推广。

3.4.2“4T”模式的应用符合发展需要

目前社区卫生服务中心均为收支两条线，“4T”模式的应用一方面能切断职工的个人收入和机构收入的联系，从而减轻创收压力，但也一定程度会影响服务效率。本研究通过研究“4T”标化工作量模式在中心应用情况，客观验证了员工在职业发展、劳逸结合、薪酬满意度、压力状态方面得到明显改善。就医居民对医疗水平和服务态度方面的满意率明显得到改善。说明运行“4T”标化工作量模式符合居民和员工的切身利益，符合社区卫生服务中心整体发展的需要，具有一定的借鉴意义。有研究显示，依据标化工作量对医护组合进行绩效管理，可明显提高工作量、服务效率和绩效，有助于激发工作人员的积极性和潜能

[7]。

3.4.3  “4T”模式借鉴意义具有一定局限性

虽然应用“4T”模式能取得一定成效，但存在模式运用时间有限、专家咨询和问卷调查样本量局限性、人员局限性问题，借鉴方面需根据实际情况进行参考。尤其是基层医疗机构的服务人群情况、年龄结构情况、机构的人员配置情况等，都需要进一步深入研究从而发现其中的经验。完全公平核算是很困难的，只能采取相对客观和公平的方法、提升信息化水平和数据收集能力、定期更新调整标化工作量模式，最大限度保证其有效激励作用[8]。

3.4.4“4T”模式在疫情期间仍需研究

由于新冠肺炎疫情影响，社区卫生服务中心的服务职能和重心有所改变，对疫情期间新出现的公共卫生服务内容，以由政府按人头直接补贴供方的筹资模式和向居民提供时免费且多数项目以群体和环境为服务对象的供应模式 ［9]为主，如居家隔离上门采样、集中隔离点服务、发热门诊、预检分诊、核酸检测等，未能形成颗粒度统一、服务内涵一致的服务项目清单，如何借鉴“4T”标化工作量模式探索运行，扔需进一步探索挖掘。

4.  关于推进标化工作量模式的配套政策建议

4.1  人才激励制度

“4T”标化工作量模式在一定程度上解决了绩效工资合理分配的问题，但也仅与薪酬挂钩，与员工的职业发展等关系不大，建议配套相应的人才培养计划，拓宽员工晋升空间，增加培训学习机会。

4.2  绩效考核制度

建议建立以服务质量、服务数量和服务对象满意度为核心，以岗位职责和绩效考核为基础的激励机制，调动医疗卫生单位和工作人员积极性，充分发挥公共卫生和医疗卫生服务的工作效率和社会效益，提高公共卫生和医疗卫生服务能力，满足人民群众医疗卫生服务需求。

参考资料

[1] 邵海亚，陶鹏. 新医改下社区卫生服务机构的行为逻辑——基于扎理论视角的研究[J]. 中国卫生政策研究，2017,10(3):54-60.

[2]基于平衡计分卡的社区卫生服务中心绩效管理研究［D］.谢涵宇.南京大学2018

[3] 林吉祥，顾静华，汪天英，等 . 标化工作量在基层医疗卫生机构管理中的应用与价值研究［J］. 中国全科医学， 2021，24（25）：3197-3204.

[4]黄浩，黄仕春，钟珍，等．以公共卫生服务为导向的社区健康服务绩效管理模式探［J］．中国全科医学，2014，17（34）：4049-4051，4069．DOI：10.3969/ j.issn. 1007-9572. 2014.34.007.

[5]张安,黄萍.基于标化工作量的上海市社区卫生财政补偿标准测算研究[J].中华医院管理杂志,2019(08):674-677.

[6]杜霞，边晓璐，许苹．谈公共卫生学科带头人培养［J］．解放军医院管理杂志，2017，24（5）：443-444.

[7] 江萍，王洁，赵琦，等. 基于家庭医生工作室标化工作量的绩效管理应用研究[J]. 中国卫生政策研究，2017,10(10):16-22.

[8] JAN B M. Resource-based relative value scale (RBRVS):a useful tool for practice analysis[J]. Journal of clinical rheumatology practical reports on rheumatic & musculoskeletal diseases, 2003,9(5):325-327.

[9]秦江梅．国家基本公共卫生服务项目进展［J］．中国公共卫生，2017，33（9）：1289-1296．

基金项目：上海市青浦区第四轮学科人才建设特色项目（2019-2022）（WX2019-07）

通讯作者：史野，主治医师，研究生；E-mail：[e-mail]