腹主动脉瘤治疗现状

陈杨

【摘要】腹主动脉瘤(AAA)是一种严重致死性退行性血管疾病，其特征是主动脉直径增加超过50%，或腹主动脉直径>3厘米，好发于肾下段。破裂后死亡率高(>80%)。主要的致病因包括吸烟、年龄增加、男性、种族、家族史、高胆固醇血症、高血压等，腹主动脉瘤的主要并发症是主动脉破裂，据估计全球每年有150,000-200,000人死亡。本次研究笔者就腹主动脉瘤治疗现状实施综述。

【关键词】治疗；腹主动脉瘤；外科；药物

    现如今随着社会经济发展速度的加快，人口老龄化问题的加剧，使得高血压和动脉硬化发生率也随之上升，腹主动脉瘤发病人数也不断增多。腹主动脉瘤的发生涉及多种病理过程，包括主动脉壁炎症、弹性蛋白降解、氧化应激、平滑肌细胞(SMC)表型转换和功能障碍以及细胞外基质降解[1]。在上述病理改变下腹主动脉出现局限性扩大，故腹主动脉瘤大部分首发症状是腹部搏动性包块，调查研究表示大部分腹主动脉瘤为动脉粥样硬化所致，部分为创伤或者感染等多方面共同因素所致[2]。目前在腹主动脉瘤的治疗中，常用方式有药物治疗、外科治疗以及腔内治疗等，下面笔者就腹主动脉治疗方式进行详细地阐述。

1 腹主动脉瘤的药物治疗

    目前在腹主动脉瘤的药物治疗中，公认有效的药物有雌激素、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂以及他汀类药物等。有文献报道表示，对实验性腹主动脉瘤小鼠、大鼠分别使用17β-雌二醇，获得了较好效果，该药物可保护弹力蛋白，对巨噬细胞浸润以及MMP-9表达可产生抑制作用，同时还可进一步抑制黏附因子以及动脉粥样硬化。β受体阻滞剂可经动脉血压的下降实现对腹主动脉瘤的抑制，有文献报道对腹主动脉瘤大鼠模型使用了普萘洛尔，获得了较好效果，但是在小鼠模型上是否可获得较好效果目前还无相关报道[1, 3]。肾素-血管紧张素系统抑制药目前在多种心血管疾病中已经被作为首先药物，比如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂，这种类型的药物具有降压功效，对心血管病理性重塑过程可产生直接抑制作用[4]；有学者曾对腹主动脉瘤大鼠模型使用了氯沙坦、卡托普利，其中卡托普利实验组所获效果明显，可有效避免弹力蛋白讲解。他汀类药物用于腹主动脉瘤，不仅能够使血脂下降，同时还可能具有抗氧化、抗炎以及康蛋白质水解的功效，有学者曾对腹主动脉瘤小鼠模型使用了辛伐他汀，研究发现该药可有效抑制MMP-9,对动脉壁内平滑肌细胞、弹性蛋白等具有保护作用，可改善机体病情[5]。除上述药物外，在腹主动脉瘤的临床治疗中，强力、吡咯烷二硫基甲酸盐以及他莫西芬，可获得较好效果。近年来有学者通过2型糖尿病人腹主动脉瘤发病率较低这一现象，进一步深入研究，发现与未服用二甲双胍的2型糖尿病患者相比，服用二甲双胍的患者动脉瘤年生长速度较慢。此外，此外服用二甲双也能降低腹主动脉瘤的发病率[6]。

2 腹主动脉瘤的外科治疗

    当血管腔内技术还未盛行时，在腹主动脉瘤的临床外科治疗中，手术切除和人工血管植入治疗依旧是常用外科法。经麻醉，以开腹手术充分显露患者主动脉，在肾动脉下方正常动脉位置根据要求阻断主动脉近端，在病变远端处阻断腹主动脉或者双侧髂动脉，将瘤体切开，对腰动脉进行结扎，接着人工血管植入，实施吻合术，恢复血流，关闭腹腔。随着医疗技术的进步，相关治疗治疗指南表示，如果动脉瘤直径超过5.5cm，同时快速增大，综合考虑应采取外科手术进行修补[7]。除此之外，在外科治疗时，还应综合考虑其他方面的因素，比如患者年龄、慢性阻塞性肺疾病、遗传以及血压控制效果等。

3 腹主动脉瘤的腔内治疗

国外有学者在1684年试图在腹主动脉瘤患者内导入导丝，从而诱发血栓形成治疗腹主动脉瘤。随着医疗技术的进步，腔内血管技术也得到了相应发展，再加上移植物的改良和操作者不断积累的经验，腔内血管技术也被广泛应用于腹主动脉瘤的治疗中。目前在腹主动脉的腔内治疗中，主要由三个方面构成：1）开窗型腹膜支架，简而言之就是带孔膜支架，带膜支架上的孔道和分支血管开口正对着，以免重要血管分支血流出现堵塞，确保锚定封堵区符合要求。2）分支型覆膜支架系统，这个系统不仅能够对抗相应的纵向压力，不会引起元件分离脱落，然而该系统释放却比较复杂，如果某一分支释放失败，很容易使主体释放受影响，造成其没有办法释放。3）使用烟囱技术，即在重要分支动脉把腹膜支架引出，同时和主动脉主体覆膜支架保持平行状态，分支支架放置在肢体支架与动脉壁之间，以此确保重要分支动脉血供符合要求，并和瘤体保持隔绝[8]。腔内治疗是目前大多数发达国家首选的腹主动脉瘤修补方法，因为它与开放外科手术相比，围手术期死亡率低得多，恢复得更快。然而，腔内内修复有一些公认的缺陷，包括使用这种方法很难治疗临近或累及内脏动脉的腹主动脉瘤，但是这个问题可以通过使用开窗型腹膜支架或分支型腹膜支架的移植物来解决

[9]。尽管如此，由于植入这些移植物的手术很复杂，并且比常规的经腹的主动脉瘤修补术有更高的并发症发生率。因此，这些复杂的腔内治疗相对于开放手术是有争议的。此外腹主动脉瘤腔内修补术的耐久性也是一个令人担忧的问题，这主要是因为内渗漏-支架周围的漏口或从主动脉侧支持续灌流腹主动脉瘤囊腔。目前已经有相关的血管内修复术后晚期腹主动脉瘤破裂的病例报道[9]。在一些学者的随机调查中，血管内AAA修复的晚期结果比开放手术更差。由于这些植入物的耐久性问题，开放手术仍然是修复大型腹主动脉的重要方法。而对于瘤体巨大、无症状的腹主动脉瘤修复，以及不能耐受传统开放手术的患者的患者，介入手术的应用价值仍然存在争议，因为这些患者的围手术期死亡率比介入手术的患者更高，预期寿命也更有限[10]。

除上述治疗方式外，近年来在主动脉瘤的治疗治疗中，出现了一种新的治疗法，即杂交手术，该手术的目的是保护患者主要内脏动脉分支血流灌注，经人工血管的使用，事先完成主动脉或者髂动脉至各内脏动脉的解剖外旁路手术，接着根据手术要求，进一步对主动脉瘤实施血管腔内修复手术。杂交手术在操作时，事先使用腹膜后或者通过腹腔路径充分暴露主动脉、受累的内脏动脉，以人工血管实施主动脉或者双侧髂动脉至各内脏动脉的旁路转流手术，并且对各内脏动脉吻合口近段进行结扎，避免血液回流而引起内漏[11]。从理论上来讲，该手术对机体内脏器官所致损伤、影响比较小，对病患生命安全产生的威胁也比较小，究其原因可能是因为在手术期间，无需开放胸腔和完全阻断主要分支动脉、主动脉，同时主动脉腔内修复手术不仅能够在旁路手术同期实施，同时还可分期实施，适合复杂腹主动脉瘤运用[12]。

小结

    综上言之，在血管外科疾病中腹主动脉作为常见疾病，开放修复手术作为常用治疗法，在中期效果和远期效果上，所获效果明确，但是近期并发症却比较高，而腔内血管修复技术的出现也为腹主动脉瘤的治疗提供新的途径，该方式微创，恢复速度快且安全性高，同时随着腔内器材的更新和技术的进步，使得腔内血管修复手术所获良好效果也得到了广大医学研究人员和患者的认可。在今后腹主动脉瘤的治疗中，应结合患者实际情况，为其施予个性化治疗方案，以获得更为理想的效果。

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姓名：陈杨性别：男民族：汉出生年月: 1993年10月3日籍贯:江西赣州

学历：研究生毕业院校：赣南医学院现有职称：执业医师