PDCA在病案管理中的应用及对提高病案质量的意义

安文秀  ,徐晓艳  

摘要：目的 研究分析PDCA在病案管理中的应用，明确其对提高病案质量的意义。方法 随机选择400份案例,平均分成两组进行病案管理数据、病案质量的比对分析，其中参照组采用三级病案质控方案，PDCA组使用PDCA循环病案管理。结果 PDCA组病案管理质量要好于参照组，如质控问题率为6%，甲级病案为99%，病案管理质量总分为（83.31±1.89），参照组分别是11.5%、95.5%与（66.09±1.76）。结论 观察数据表明PDCA循环在医院病案管理中的应用，对于病案质量的提高有着重要意义。

关键词：PDCA循环；病案管理；病案质控

患者从入院接受治疗开始至出院结束，病案跟踪记录了患者病情、检查、治疗等信息数据，具有法律凭证的作用，同时也可作为临床诊断、治疗方案调整、护理措施制定的指导性文件。所以加强病案管理、提高病案质量一直以来受到各级医院的高度重视。本文基于PDCA循环Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（处理），在病案管理中的应用进行观察分析，以确定PDCA对于提高病案质量的意义，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本次观察从医院2020年1月至2022年1月的住院患者病案中，随机抽取了400份病案，参照组200份病案，男性106份，女性94份，患者最小年龄16岁，最大年龄65岁，平均年龄（47.1±3.16）岁，平均病程（15.2±2.57）d；PDCA组200份病案，男性98份，女性102份，患者最小年龄14岁，最大年龄67岁，平均年龄（46.5±3.25）岁，平均病程（16.7±2.14）d。两组病案基本信息存在差异，但无统计学意义，具有进行PDCA病案管理观察的可行性。此外，本次观察由6名病案管理人员负责，在两组病案管理期间，病案管理人员全勤无缺席。

1.2实验方法

1.2.1参照组病案管理

参照组病案管理采用医院三级病案质控方案，①一级质控，由住院医师与主治医师分别负责书写病案与修改病案；②二级质控，由专门的质控医师进行病案质量把关，质控医师通常是治疗组组长；③三级质控，由病案室负责，对病案进行细致的检查，然后填写自查表，及时纠正病案中的错误，进一步提高病案的质量。

1.2.2 PDCA组病案管理

①Plan（计划），一方面是对本组的200份病案进行问题分析，确定了病案书写质量不合格问题，内容有复制痕迹；病案书写延迟，影响到7d归档率；病案首页信息填写不完整，存在缺项、漏项、填写错误等问题。另一方面深入分析病案书写问题产生的原因，一是在一级质控环节，住院医师病案书写经验较少，填写规范化不够，或者是专业水平有限，对疾病认识深度不够、法律意识薄弱等，形成病案质量问题；二是医院日常运行繁忙，人手不足，负责病案书写与修改的医师精力时间有限，导致病案书写延迟；三是病案二级或三级质控在实际工作中，由于工作疏忽未能及时发现病案中的问题，导致带有质量问题的病案出科。

②Do（执行），首先补齐短板，加强病案医师、质控师的培训工作，主要的培训内容有病案或病案首页书写规范，使其明确病案填写的标准、规范、要求等，提升医师、质控师病案书写与质控的水平；其次专门进行病案质控的教育和培训，尤其是工作经验较少的医师，扎实其病案书写基础。注意落实三级检查制度，自查、互查、抽查并行，且在检查过程中做好问题记录；再次医院职能部门参与PDCA病案管理工作，行使监督权力，在发现病案存在问题时，将问题落实至具体的责任人，督促其改进问题，针对问题较多的责任人，要求其再次接受培训；最后病案管理小组在PDCA病案管理期间，定期坐在一起进行病案管理讨论，分析上段时间的管理结果，提出管理改进的建议后反馈给科室，形成病案的闭环管理。

③Check（检查），采取月度考核措施，收集病案室、科室、信息中心等，病案管理相关的数据、病案问题记录、科室检查数据等，作为病案管理质量考核监督的依据。

④Act（处理），根据Check阶段收集的数据与资料，进行病案管理问题的分析，总结管理工作中出现的问题，并制定出有效的解决措施，然后反馈给相关科室，作为后续病案书写与质控的指导，并做好下一PDCA循环计划，完成病案的PDCA循环管理。

1.3效果评价标准

本次PDCA病案管理应用观察共设计如下二项评价指标，一是病案管理数据评价，①3d出科率=（出科病案数量/病案总数）×100%；②7d归档率=（归档病案数量/病案总数）×100%；③质控问题率=（问题病案数量/病案总数）×100%；甲级病案率（总分100，评分超过90分的病案）=（甲级病案数量/病案总数）×100%；二是病案质量，专门编制病案质量管理评估表，从四个维度（书写质量、书写水平、规范性、真实性）进行评价，每个维度25分，总分为100分。

1.4统计学方法

采用SPSS25.0软件分析数据，计量资料使用（x±s）表示，组间比较t检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1两组病案管理数据分析

通过两组病案管理数据指标统计获取了表1数据，PDCA组的整体数据要好于参照组。

表1 两组病案管理数据表

组别     病案     3d出科      7d归档       质控问题      甲级病案

参照组   200     176（88%）   182（91%）    23（11.5%）   191（95.5%） PDCA组   200     188（94%）   193（96.5%）  12（6%）      198（99%）

2.2两组病案管理质量分析

在表2病案管理质量各项指标中，PDCA组的评分高于参照组，其中书写规范性评分为（21.61±1.64），参照组为（16.87±1.12）。

表2  两组病案管理质量表

组别    病案    书写质量     书写水平     规范性        真实性        总分

参照组   200   16.13±1.67  15.14±1.62  16.87±1.12  17.95±2.16  66.09±1.76 PDCA组   200   20.25±1.87  18.64±1.81  21.61±1.64  22.81±2.54  83.31±1.89

3.讨论

医院病案完整真实的记录了患者诊疗过程，而病案管理的质量间接反映着医院的管理水平。再者病案作为患者临床治疗的总结，在医学研究、教学、医院管理等中有着良好的应用价值，以及在发生医疗纠纷后，还具有法律凭证的作用。因此，病案管理及病案质量控制工作是医院管理的重中之重，通过PDCA在病案管理中的应用，评估其提高病案质量的意义，以为医院病案管理的优化调整提供经验借鉴。

通过本次观察获取的数据表明，在病案管理工作中采用PDCA循环法，提高了病案的3d出科率（94%）、7d归档率（96.5%），以及书写质量（20.25±1.87）、书写水平（18.64±1.81）等，PDCA组的各项指标均要好于参照组。基于此，PDCA循环法具有在病案管理中应用的价值，对于提高病案质量有着积极的影响。

参考文献：

[1]于立立.PDCA循环在病案管理流程中的应用[J].医疗装备,2019,32(20):53-54.

[2]李清香,陈海燕,李松兴.PDCA循环管理在病案首页质量监控的应用[J].中国处方药,2019,17(4):34-36.

[3]安兴国,刘松,韩勇,武孟孟,程凯,徐树建,邹伟伟,杨振林.PDCA循环法在病案质量管理中的价值[J].中国医药科学,2021,11(1):200-203+213.