人造血管动静脉内瘘动静脉内瘘穿刺研究进展

廖朝艳

摘要：人造血管动静脉内瘘(ＡＶＧ)是在自体动静脉内瘘失功后维持性血液透析通路的首选。但反复多处穿刺AVG会引起人造血管内膜增生和吻合口近端静脉狭窄，甚至形成血栓、动脉瘤。正确使用、护理AVG对延长内瘘使用寿命具有重要作用。本文从穿刺时机、穿刺方法、穿刺针的选择、穿刺方向、穿刺间距、针尖斜面、压迫止血等方面对AVF护理研究进展进行阐述，为AVF使用、护理提供参考。

关键词：人造血管；动静脉内瘘；穿刺研究

动静脉内瘘是尿毒症患者要走的一条血管通道，但由于自身的血管状况较差，或者在多次使用自体动静脉内瘘后，自体血管无法再利用，所以选择自体、异体和人造血管作为支架。人造血管的生物相容性好，长期通畅率高，血流量大，可任意选择，可反复穿刺。人造血管内瘘的穿刺和良好的护理可以延长其应用的时间。

一、AVG穿刺

（一）穿刺时机

AVF术后至少10 d后进行穿刺，而AVG则需要等待更长的时间，选用ePTFE材料行AVG术后，由于移植物管壁较多空隙存在，导致血清渗出，出现移植侧肢体水肿；移植物腔内压力越大，越易出现严重持续的水肿。术后2周或更长，在移植物与周围血管粘连后水肿开始消退，才可以进行穿刺。

（二）血流方向判断

一般AVG可通过人工血管走行区正中以手指阻断人工血管，但对动静脉吻合口距离近者需通过触诊：压迫AVG中点阻断血流、另一只手触摸受压点两侧血管、有搏动者为动脉侧，无搏动者为静脉侧[[1]]。

（三）穿刺方法

绳梯式穿刺，距离原则同AVF，即穿刺点距吻合口至少3cm，动静脉穿刺点间距至少5cm，两次穿刺点之间至少0.5~1cm[[2]]。穿刺角度更大，为30°～40°[[3]]。

①即穿型AVG：PTFE-弹性层-PTFE的特殊三明治结构，中层的弹性层可在穿刺后快速回缩，降低出血风险[[4]]。

②对于“Ｕ”形人造血管，可以将动静脉端反方向穿刺，在针尖都向上的情况下静脉端从上往下穿刺，动脉端从下往上穿刺反之亦可。这样可以最大限度隔开动静脉针的距离减少在循环，提高病人透析质量。

③对于“Ｊ”形人造血管，在人造血管上取一点作动脉穿刺引血，穿刺方向最好是迎动脉血流进入人造血管的方向。为了减少血液再循环率，在上臂非吻合静脉或四肢其他表浅静脉作静脉穿刺回血。每次穿刺角度根据手术医生置管深浅进针角度在30～45°进针，有穿破感放平针尖在进针少许。

二、穿刺针的选择

穿刺针选择有两种常用戴翼的金属内瘘针，还有一种是套管是内瘘针。为了保证血液流动，所选用的针头应该有一个后部的孔洞。为了减少病人的疼痛，应该选用适当的穿刺针[[5]]。刘小平建议，在第一期应用17号内瘘管，3次后，选择16号[[]]。DeborahJ.Brouwer建议，目前很多血液透析单位的血液流量已经提高到350-500毫升/分钟，针头大小应扩大到14-15，如果泵前动脉压力下降到-200--250mmHg，那么就说明穿刺针的大小要增大[[6]][[7]]。

三、穿刺方向

作一般静脉穿刺进针的角度为20°，但内瘘血管管壁较厚，进针角度应在30°~40°[[8]]。穿刺前先用食指指腹仔细探明血管走向、深浅及管壁厚度，消毒皮肤，扎上止血带，止血带松紧根据内瘘压力而定；左手拇指压住内瘘血管，并向后绷皮肤，使其固定，皮肤松驰者，同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大，针头斜面已进入血管再平行进针少许[[9]]。穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺，再穿刺时，一定要压迫穿刺失败部位，避开血肿，选同一血管时，静脉穿刺点要选近心端再作穿刺[[10]]。

四、穿刺间距

动、静脉的穿刺针针距距应至少5cm，动静脉穿刺针不可在同一水平面穿刺，否则不利于拔针止血[[11]]。穿刺角度:保证穿刺部位的愈合，穿刺针斜面应向上，穿刺角度为45°，不宜过大或过小。穿刺针进入血管后，不要旋转角度，否则会损伤AVG前壁的血管内膜。更要避免穿透后壁[[12]]。

五、针尖斜面

（一）针尖斜面向上进针

当针尖斜面正向上进针的时候，我们可以看到穿刺形成的针眼创口面积是这样的，相对于后续的两种穿刺方法，创口面积较小，创口规整更有利于伤口的愈合。采取此种方法穿刺，是对血管损伤最小的方法，可以有效的避免血管损伤造成血栓形成，以及减少拔针时出的血风险。

（二）针尖斜面向左或右进针

当针尖斜面侧向进针的时候，形成的穿刺针眼异形不规整，这样的创口面积增大，在穿刺的过程造成血管的损伤几率更大，也可能给患者造成不良的疼痛体验，同时存在拔针后出血和创口愈合缓慢的风险[[13]]。但有相关研究说明，针尖斜面侧向进针有利于减轻患者的疼痛体验[[14]]。

（三）针尖斜面向下进针

当针尖斜面正向下的时候，形成的穿刺针眼如下，有着明显的针眼大，但形状规整，但因为创口面积大，血管不能完全包裹紧穿刺针，在治疗中存在渗血的风险，拔针后针眼大造成愈合更加缓慢，甚至造成拔针后出血的情况

[[15]]。

六、压迫止血

①在拔出针头的时候，要在皮肤穿刺点上方0.2-0.3cm的地方进行按压[[16]]。

②应做到拔针和按压的动作协调，以减少血管的损伤。动脉端的压力稍微大一点，就能保证压迫的力度，同时还能保持针头的颤抖，同时还能控制出血，防止人造血管因为压力过大而堵塞[[17]]。

③压迫时间一般在1-2小时左右，具体取决于患者本身的凝血情况[[18]][[19]]。

结语：

本研究中,对穿刺时机、穿刺方法、穿刺针的选择、穿刺方向、穿刺间距、针尖斜面、压迫止血等方面对AVF护理研究进展进行阐述，因此在今后临床护理工作中有必要针对性地开展相关方面的技术改进和探索;进一步提升医护人员及病人对于人工血管内瘘动静脉内插管时应遵循正确合理化原则,提高其安全性与有效性、减少手术操作过程中出现的感染现象,从而促进医疗卫生事业健康稳定发展。

参考文献：

[1]时明涛.自体动静脉内瘘和人造血管内瘘在维持性血液透析病人的应用对比及安全性分析[J].安徽医药,2021,25(11):2248-2251.

[2]王祥花,肖敬华,杨芳芳,等.聚四氟乙烯人造血管动静脉内瘘的应用及护理[J].齐鲁护理杂志,2020,26(3):126-127.

[3]陈丹,赵余晓,赵俐玲.多点穿刺尿激酶溶栓治疗人造血管动静脉内瘘急性血栓的护理[J].护理学杂志,2020,31(17):13-14.

[4]沈明珠,杜爱燕,范建桢,等.人造血管动静脉内瘘患者的护理[J].医疗装备,2021,30(5):149-150.

[5]幸啊明,稂芬,蒋重和.8例低血压患者行人造血管动静脉内瘘成形术的围术期护理[J].医药前沿,2019,7(29):253-254.

[6]樊孝文,邹琴.人造血管内瘘及自体动静脉内瘘用于血液透析患者的临床比较[J].心脑血管病防治,2019(2):125-127.

[7]张丽红,詹申,肖光辉,等.即穿型人造血管与肝素涂层人造血管在终末期肾病患者建立动静脉内瘘中的长期效果观察[J].中国血液净化,2019,18(10):701-704.

[8]伍强,杨铁城,孙艳,等.Fogarty导管取栓术在人造血管动静脉内瘘血栓形成的应用[J].中国中西医结合肾病杂志,2021,11(4):342-343.

[9]鄢艳,陈钦开,王瑜,等.人造血管动静脉内瘘在血液净化中的临床应用[J].临床内科杂志,2020,24(12):814-816.

[10]刘静.15例人造血管建立动静脉内瘘的围手术期护理体会[J].中国保健营养（上旬刊）,2019,23(4):1863-1864.

[11]彭民,徐忠华,沈水春,等.彩色多普勒检测人造血管动静脉内瘘并发症的应用价值[J].上海医学影像,2019,20(1):41-42,46.

[12]陈达红,罗珍卢,李涤清.对进行人造血管动静脉内瘘术的慢性肾功能衰竭患者实施细节优化护理的效果观察[J].当代医药论丛,2019,17(2):267-268.

[13]聂小兰,祁爱蓉,程静刁.人造血管移植建立动静脉内瘘患者的观察与护理[J].当代护士（学术版）,2020(3):11-13.

[14]廖月,郭金英,廖洁.聚四氟乙烯人造血管动静脉内瘘术后并发症的护理[J].现代临床护理,2019,10(8):44-45,36.

[15]姜惠丽.人造血管移植物动静脉内瘘的使用及维护管理现状[J].齐鲁护理杂志,2019,25(3):11-14.

[16]郭静,陶仁海,冯立,等.人造血管移植建立动静脉内瘘的手术配合[C].//中华护理学会第15届全国手术室护理学术交流会议论文集.2021:855-856.

[17]刘雨飞.血透患者人造血管做动静脉内瘘的使用与护理[J].基层医学论坛,2019,14(6):109.

[18]汝琨,赵晓霞.人工血管动静脉内瘘血栓形成溶栓治疗的护理探讨[J].全科护理,2019,11(24):2251-2252.

[19]董萍,肖敬华,周丽敏,等.人造血管建立动静脉内瘘的护理[J].齐鲁医学杂志,2020,16(4):312-312.

---