Rasmussen脑炎1例并文献复习

向露,陈璐璐,宋健

【摘要】 对我科室2022年收治的1例男性患儿Rasmussen脑炎患者的诊疗经过及治疗措施进行分析，结合文献复习Rasmussen脑炎，是一种好发于儿童、青少年的罕见疾病，其病因和发病机制不清，实验室检查结果无特异性，确诊主要依据临床表现、磁共振检查（MRI）、脑电图（EEG），大脑半球切除术是目前阻止本病进展、使发作停止的唯一有效地治疗方法。

【关键词】Rasmussen脑炎；难治性癫痫；大脑半球切除术；大脑萎缩

Rasmussen脑炎（Rasmussen encephalitis,RS）又称Rasmussen综合征，是一种罕见的、病因不明的、散发的、慢性炎性疾病，最早由Theorore R asmussen于1958年报道[1]。主要发生于儿童（平均发病年龄是6岁），但也有青少年和成人的病例报告。性别上无异常。病变往往累及一侧大脑半球，临床特点为难治性、局灶性癫痫发作，受累半球脑功能损害。半球切除是目前阻止本病进展、使发作停止的唯一有效地治疗方法。

1  资料与方法

1.1   病例资料   患儿男，12岁。因“发作性抽搐12年余”为主诉于2022-7-7入院。患儿出生后1月时无明显诱因出现呕吐腹泻，至当地医院行头颅ct提示“颅内出血”（未见片子）予以左侧顶部钻孔引流术，后患儿反复出现左侧肢体僵硬，咬牙，持续约数十秒后自行缓解。发作频率为1次/2~5天。给予苯妥英25mg 口服 2/日。患者症状仍存在。1岁时出现另一种发作形式：意识丧失，倒地，肢体抽搐。受惊吓易发作。9岁开始出现第三种发作形式：自觉害怕，心跳快，右耳“嗡嗡”声，随即右手摸索。约1次/日。加用奥卡西平0.3g  口服 2/日。无改善。既往2009年出生30天因“脑出血”行血肿钻孔引流术，恢复欠佳。无家族史。入院查体神智清楚，蹒跚步态，左上肢呈垂腕，爪形手，不可张开。肌力Ⅳ级。长程视频脑电图（VEEG）示：闭目状态下左侧枕区9~10HZ低波幅α节律，右侧枕区α节律消失，左右不对称。右侧中央、顶，前、中颞区大量低~中波幅棘波、棘慢波发放，可波及左侧颞区，左右同步。左侧额部高波幅δ波阵发。共监测4次惯常发作。2次先兆发作，2次局灶继发全身性发作。头颅MRI导航示：右额顶部颅板呈术后改变，右侧大脑半球皮层下弥漫性大片状长T1/T2信号，相应脑回体积缩小，脑沟增宽或显示不清，右侧侧脑室顺应性扩大，右侧大脑脚体积缩小，余脑实质未见明显异常信号影，中线结构居中。头颅CTA示：右大脑中动脉较左侧明显细小，分支稀疏、显影较淡薄。右侧大脑半球体积缩小、皮层下区大范围软化灶（相应区域鼓灌注下降、失代偿），符合Rasmussen综合征可能。韦式智力测试：27；韦式记忆测试：低于量表最低值。

1.2  治疗方法 神经导航辅助开颅前颞叶切除术＋癫痫环路离断术。全麻插管，三钉头架固定头部，注册导航，安装电生理监测，切除前颞叶至5.5cm。额叶皮质造瘘至侧脑室后角，沿侧脑室颞角向后离断，向大脑镰方向离断侧脑室额角内侧壁及额叶直回，向颅底离断纤维束。病理诊断：镜下时脑组织部分水肿，部分退变，可见脑皮质不同程度变薄，神经元减少或消失，胶质细胞广泛增生，部分小血管周围及神经毡内可见散在淋巴细胞浸润，符合Rasmussen综合征病理表现。术后给予德巴金0.5g 口服2/日，托吡酯50mg 口服2/日。未再出现发作。

2   文献复习

2.1  相关检查特点  RE病人脑电图在很大程度上取决于做EEG时疾病所处的时期，早期以单侧异常为主，后期表现为双侧广泛癫痫样异常。单侧性背景活动异常和单侧慢波异常多见于偏瘫发生之前有轻度临床症状患者中，而发病早期和晚期偏瘫发生后患者则很少出现单侧性改变。MRI对RE的诊断和随访具有重要价值。早期表现为特定脑区体积增加和T2/FLAIR高信号，晚期脑萎缩且不伴信号异常[1]典型特征为同侧尾状核头部萎缩，但是部分患者也可无尾状核头部萎缩或萎缩不明显。青少年在MRI中表现出一个更温和的过程[2,3]。

Nakasu等（1997）报道了1例Rasmussen脑炎12岁儿童连续MRI扫描的随访结果。尽管在癫痫发生一年后进行的第一次扫描结果正常，但在此后11个月进行的第二次扫描发现左额叶皮层高密度病灶，随后逐渐向白质扩散，经过活检确诊静脉用免疫球蛋白治疗之后消退。赵殿江[3]等在8例随访的患者中，病变侧半球的萎缩性改变均出现进展，表现为萎缩程度较重，范围加大，由局部向半球形病变发展。

2.2   诊断标准  根据2005年欧洲共识，Rasmussen脑炎诊断标准分为A、B两部分[4]，A部分：（1）临床表现局灶性癫痫发作（伴或不伴部分性癫痫持续状态）和一侧皮层损伤；（2）脑电图一侧半球慢波活动半或不伴有癫痫样放电和一侧性癫痫发作；（3）MRI一侧半球皮层局限性萎缩，且至少有以下之一表现：1.灰质或白质T2WI、FLAIR高信号；2.同侧尾状核头部萎缩或高信号。B部分：1.临床表现为部分性癫痫持续状态和进行性一侧老皮层损伤；（2）MR检查右进展性单侧半球局灶性皮层萎缩；（3）脑组织病理学改变，以T淋巴细胞为主的脑炎半小胶质细胞增生（不一定有结节形成）和反应性胶质细胞瘤增生。若脑实质右较多巨噬细胞、B淋巴细胞、浆细胞或病毒包涵体则排除Rasmussen脑炎的诊断。患者具备A部分3项指标或B部分2项指标，即可诊断Rasmussen脑炎。另外，如果未做脑组织活检，则应做增强MRI和颅脑CT检查，若未见强化及钙化者可初步除外单侧性血管炎。

3   讨论

3.1  临床表现  RE是一种罕见的好发于儿童和青少年的疾病。Oguni等（1992）对蒙特利尔神经病学研究所48例患者的临床表现进行了一项深入研究。他们发现平均发病年龄为5岁，绝大多数病例在14个月至14岁之间出现癫痫[5]。本例患儿起病年龄为1月龄，起病年龄偏小。起病的第一年内出现左上肢功能退化。伴随缓慢的智能衰退。随着病情的进展，发作形式增多。抗癫痫药物效果差。头颅MRI导航示：右侧大脑半球皮层下弥漫性大片状长T1/T2信号，相应脑回体积缩小，脑沟增宽或显示不清，右侧侧脑室顺应性扩大，右侧大脑脚体积缩小。影像学病变局限于右侧大脑半球。符合Rasmussen脑炎影像特征。术后病理示：神经元减少或消失，胶质细胞广泛增生，部分小血管周围及神经毡内可见散在淋巴细胞浸润，符合Rasmussen综合征病理表现。由于时间久远，病例资料丢失，现已无法探究病因。Bien等将病程分为三期。根据患儿病史、临床表现及相关检查，临床诊断为急性期RE。

3.2治疗  由于Rasmussen综合征相关性癫痫的药物难治性，为达到控制癫痫发作的目的而寻求外科治疗。目前大家一致认为功能性的半球切除有助于控制癫痫和阻止神经功能障碍的进一步发展和认知功能退化。手术后患者的癫痫发作均能得到有效控制，60％的患者术后发作完全消失，手术并不使手的运动功能障碍加重，手术后患者的神经心理学评价均有明显提高。大脑半球切除术的治疗效果确切可靠[5]。本患儿术后无发作，与上述结论相符合。Rasmussen综合征的诊断一旦明确，应当及早行大脑半球切除术，以控制癫痫发作和阻止疾病的继续发展。

4   参考文献

[1]Antozzi C,Granata T,Aurisano N,et al.Long-tern selective IgG immuno-adsorption improves Rasmussen ,s encephalitis[J]..Neurology,1998.51(1) :302-305.

[2]Oguni H，Andermann F, Rasmussen TB.The syndrome of chronic encephalitis and epilepsy.A study based on the MNI series of 48 casess[J].Adv Neurol,1992,57:419-433.

[3]Dupont S,Gales A,Sammey S,et al.Late-onset Rasmussen Encephalitis:A literature appraisals[J].Auto immun Rev,2017,16(8):803-810.

[4]Bien CG,Granata T,Antozzi C,et al.Pathogenesis,diagnosis and treatment of Rasmussen encephalitis:a European consensus statement.Brain,2005,128(Pt 3):454-471.

[5]杨忠旭，栾国明. Rasmussen综合征二例.中华医学杂志，2003，83：2020.