探索助产护理的模式发展现状

高存花

　摘要：　二十世纪九十年代以来，我国的剖宫产率不断攀升，引起业内人士高度重视，很多地区借鉴西方先进经验，进行了多种形式的助产护理模式探索，如导乐分娩、助产士对陪产、责任制全程护理等。这些研究证实，在正常生育和分娩服务中，助产士提供的连续性护理对产妇的分娩方式和结果发挥着重要影响作用，但至今我国的剖宫产率仍居高不下。为此，查阅国内外文献 ，回顾连续性助产护理模式的起源、现状和发展，期望对实践有所启示。

关键词：助产护理的模式，发展现状

　　1连续性助产护理简介

　　连续性助产护理是指助产士在孕期、产时和产后（直至产后28d)为孕产妇及新生儿提供连续性护理。为孕产妇提供护理的助产士可以是同一个人，也可以是来自同一团队的不同人。前者强调助产士个人的连续，后者强调助产护理的连续。

　　2连续性助产护理现状

　　2.1国外情况在《分娩改革》的推动和影响下，许多英联邦国家开展了多种形式的连续性助产护理模式。其模式主要分为责任制助产护理和团队助产护理。

　　2.1.1责任制助产护理11(caseloadmidwifery)奥尔巴尼助产实践12(Albanymidwiferypractice，AMP)是最早的责任制助产护理模式。AMP位于伦敦市郊，是由8位助产士组成的、基于社区的自雇式助产士团队，每2位助产士结伴工作，每人每年分别负责一定居民区内30多位孕产妇及胎婴儿的孕期、产时和产后护理。结伴的2位助产士分为责任（prima?ry)助产士和协作（second)助产士，责任助产士不在时，其工作由同伴代替。AMP助产士接受团队统一管理 ，均配有手机并保持24h开机状态，保证孕产妇随时联系到自己的助产士(简称OnCall)。她们自主安排工作和时间，在妊娠36周进行家访，与孕产妇及家庭成员一起商讨分娩方式和分娩场所。

　　2.1.2团队助产护理澳大利亚墨尔本莫纳什医疗中心(MonashMedicalCentre)的实践探索以“团队助产护理”做了报道。它是基于医院的助产士团队，团队成员轮流在医院诊所和产房工作，负责孕期检查、产程观察并接生。与AMP相似，助产士提供24hOncall陪伴分娩，但因助产士轮流于门诊和产房，陪伴分娩的助产士与产妇可能在孕期没有见过，因而并不熟悉。在孕12～16周、28周和36周以及超过41周未临产孕产妇需接受医师诊查。

　　2.2国内情况

　　2.2.1产时连续1999年上海首先引进导乐服务，并以助产士为导乐开展陪伴分娩，其后又涌现出助产士“一对一”陪产或全程责任制陪产，这些连续性护理主要是针对分娩期产妇，陪产助产士也需要保持24h开机状态，接到通知后到医院陪伴产妇直至分娩结束。这些实践模式均发生于医院，提供陪伴分娩的助产士均为产房助产士。在陪产开始前，陪伴助产士是否与产妇熟悉、助产士是否主导产程以及产妇是怎样参与分娩的均未介绍。

　　2.2.2产前、产时连续近年，随着孕妇学校和助产士门诊的建立，连续性护理由产时向产前延伸，形成包括产前和产时在内的连续性护理模式，产后的连续性护理报道较少。助产士通过孕期宣教或产前检查与孕产妇构建熟悉和信任，能为分娩和陪产带来好处已经被助产士认识到，产时助产护理的具体措施逐渐丰富，如自由体位、按摩及呼吸等非药物方法减轻分娩疼痛以及情感心理支持等，连续性助产护理在形式和内容上都有了实质性发展。

　　3模式评估方法与结果

　　随着实践和研究发展，连续性助产护理模式评估采用了量性研究和质性医院两类方法，研究者从连续性护理的效果、分娩结果、产妇和助产士的反应等多方面展开调查，逐步揭示出连续性助产护理模式的深层含义及存在问题。

　　3.1连续性护理与标准护理模式相比，新模式实现了较高程度的连续，尤其是陪伴分娩。AMP的陪伴分娩率达98%，责任助产士陪伴分娩率是89%，至今仍是报道中最高的，而团队模式与“一对一”模式仅为65%和67%。这些差异与AMP助产士自主式管理直接相关，她们可根据产妇的需求自主安排时间，决定在何时、何地访问及访问频次，真正做到了“以产妇为中心”最大程度地实现了责任助产士的连续性护理。但调查显示，AMP助产士与产妇接触的次数与对照组相比并不多，这提示连续性助产护理的效果并不决定于访问频次，助产护理的连续性运行方式和具体内容增进了服务双方的熟悉和信任，而这正是期望通过连续性护理所达到的重要目标。

　　3.2分娩结果国内研究结果表明，连续性助产护理能降低剖宫产率、新生儿窒息率和分娩期干预，能缩短产程时间。国外研究证实，连续性助产护理能降低分娩期医疗干预，尤其是临产前住院、会阴侧切、持续性胎心监护、硬膜外镇痛和阴道手术产等，提高自然分娩率，但对剖宫产率的影响报道不一。哈默史密斯医院集团“一对一”模式前后两次不同时期的评估显示，他们的剖宫产率是逐渐降低的。这说明在原来的标准模式中，助产士的知识和能力未得到很好的发展，在新模式下需要构建有别于标准护理的新理念，助产士的实践能力需在项目实施过程中得到锻炼，逐步提高，才会有更好的分娩结果。

　3.3产妇的反应产妇认为连续性护理很重要，尤其是她们熟悉的助产士陪伴分娩。在社区模式中，产前护理在家庭或社区诊所进行，更加方便和私人化。通过“连续性护理”助产士能认识并记住产妇的名字，有时间倾听、耐心解释，对产妇的意见给予足够的尊重。在选择分娩场所时产妇有参与感，感受到助产士很亲切，她们重视与助产士构建信任关系，常用“友好、善解人意、不催促”等词语描述自己的助产士。然而，在标准护理模式中，助产士不关注产妇的社会心理和知情选择，产妇也认为自己与助产士的关系很普通。

　　4实践启示

通过回顾分析国内外文献，我们了解到连续性助产护理模式的多样性和灵活性。无论是在医院或社区，包括产前、产时和产后在内的助产士自主管理、责任制结伴式护理模式能取得最佳实践效果。重要的是助产士需具备较全面的工作能力，需有独立实践能力和协调、沟通能力，能够与孕产妇构建信任关系。这种形式与内容的高度结合是连续性护理模式持续存在和发展的基础，同时，服务双方的互惠性，足够的财政、政策和机构支持，以及助产士恰当的转诊范围等都是必不可少的影响因素。

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