乳腺实性乳头状癌临床病理分析并文献复习

王敏,王娟,张萍

【摘 要】 目的 探讨乳腺实性乳头状癌（solid papillary carcinoma，SPC）的临床病理特征、组织病理学诊断及鉴别诊断。 方法 收集银川市妇幼保健院2020年1月-2021年12月收治的5例乳腺实性乳头状癌的临床资料进行临床病理分析并文献复习。结果  5例均为女性，年龄41-75岁，中位年龄64岁，平均年龄60.8岁，肿瘤直径0.5-4cm，平均1.8cm，5例乳腺实性乳头状癌病理组织学表现为灰白色结节状、界清、质中略软，细胞形态一致、呈圆形、卵圆形，细胞异型性较轻，部分可见菊形团样结构，乳头结构不明显，实性增生的细胞巢可见纤维血管轴心。 其中4例体检发现，1例以乳头溢液就诊。5例患者免疫组化均强表达雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR），人类表皮生长因子受体（HER-2）阴性，部分病例神经内分泌标记物（SYN、CGA、CD56）呈阳性表达，细胞核增殖指数（Ki67）约5%～15%，平均10.4%，5例巢内肿瘤细胞P63和SMMHC均阴性，2例巢周肌上皮部分阳性，3例外周肌上皮阴性。5例患者随访8～25个月，平均17.4个月，均未见肿瘤复发。 结论 乳腺实性乳头状癌是一类好发于老年人的特殊组织学亚型乳腺癌，免疫组化通常表达雌孕激素受体，部分病例可表达神经内分泌标记物，组织学分级常为I-II级，分子分型通常为Luminal A型，生物学行为大多数为低度恶性，易误诊为非典型增生或普通型低级别导管原位癌，依据巢团外周有无肌上皮，分为原位型及浸润型，常表达神经内分泌标记，临床治疗方案不同，必须诊断明确。

【关键词】 乳腺癌；实性乳头状癌；病理组织学；免疫组化

乳腺实性乳头状癌( solid papillary carcinoma，SPC) 是一种少见的肿瘤，约占全部乳腺癌的1. 1%～1. 7%［1］。以老年人多发，好发于老年女性，国外文献报道患者平均年龄72岁［2］，本组平均年龄60.8岁。由于SPC较少见，如当乳头状结构不明显时，缺乏此类病变诊断经验的医师，或病理医师对其病理特征认识不透彻时，容易造成误诊或漏诊。因此本文收集我院5例SPC病例，观察其镜下形态及免疫组化特征，对诊断及鉴别诊断加以巩固，并文献复习加深对SPC的认识，减少漏诊及误诊的发生。现就本病做如下报道。

1资料与方法

1.1 一般资料 收集5例银川市妇幼保健院病理科2020年 1 月至2021年12月均经过影像学、手术切除、最终病理镜下及免疫组化结果证实为SPC的病例。5例均女性，年龄 41-75岁，中位年龄64岁，平均60.8岁，有4例体检发现乳腺肿物为首发症状，1例以乳头溢液就诊，入院后均行彩色超声检查，肿瘤直径0.5-4cm，平均 1.8cm，有3例超声提示乳腺可疑恶性肿瘤，2例提示乳腺导管内乳头状瘤。 5例均由2名高年资病理医生复查阅片。

1.2 方法

1.2.1 病理检查  所有标本均先通过术中快速冰冻诊断，经4%中性福尔马林溶液固定，常规组织脱水、石蜡包埋、常规切片，染色。

1.2.2免疫组化  免疫组化采用罗氏全自动免疫组化机，使用一抗包括 ER、PR、HER-2、CK5/6、P63、SMMHC、Syn、CgA、Ki67，均购自福建迈新生物科技有限公司，其余所有配套耗材均由罗氏公司提供。其中ER、PR、HER-2均设立内、外对照确保实验的准确性。

2 结果

2.1 临床检查 5例均女性，年龄41-75岁，平均60.8岁，有4例体检发现乳腺肿物，1例以乳头溢液就诊。

2.2 病理检查

2.2.1 大体检查 5例肿物直径0.5～4 cm，平均1.8 cm，与周围乳腺组织界限较清楚，切面实性，灰白，质中略软。

2.2.2 镜下特点 肿瘤细胞呈圆形、卵圆形、细胞形态一致、异型性较轻，部分可见菊形团样结构，乳头结构不明显，实性增生的细胞巢可见纤维血管轴心。

2.2.3 免疫组化结果 5例患者免疫组化均强表达雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类表皮生长因子受体（HER-2）阴性，部分病例神经内分泌标记物（SYN、CGA、CD56）呈阳性表达，细胞核增殖指数（Ki67）约5%～15%，平均10.4%，5例巢内肿瘤细胞P63和SMMHC均阴性，2例巢周肌上皮部分阳性，3例巢周肌上皮阴性，见表1。

表1  5例SPC的免疫组化表达结果

病例	ER	PR	HER-2	CK5/6	P63	SMMHC	Syn	CgA	Ki-67
1	+	+	-	-	巢周-	巢周-	-	-	10
2	+	+	-	巢周局灶+	巢周部分+	巢周部分+	+	+	15
3	+	+	-	-	巢周-	巢周-	+	+	5
4	+	+	-	-	巢周-	巢周-	-	-	15
5	+	+	-	-	巢周部分+	巢周部分+	+	+	7

注：Ki-67用%表示

2.2.4 分子分型及组织学分级结果  5例分子分型均为管腔A型，组织学分级3例II级，2例为I级，见表2。

表2  5例SPC的分子分型及组织学分级

病例	分子分型	组织学分级
1	管腔A型	II级
2	管腔A型	II级
3	管腔A型	I级
4	管腔A型	II级
5	管腔A型	I级

3 讨论

实性乳头状癌多见于60岁以上女性，目前WHO分类中为特殊类型乳腺癌，常伴内分泌分化的导管癌，临床常表现血性溢液。其病理诊断标准为：由丰富的细胞构成膨胀性的巢团，结节状分布，细胞轻度异型性，周围肌上皮细胞常不明显，根据巢团边缘光滑或锯齿状分为原位型和浸润型；SPC免疫表型为ER、PR均应细胞核阳性，HER-2应细胞膜阴性（0或1+判读为阴性），大部分病例神经内分泌标记Syn、CgA阳性，Syn比CgA阳性率略高、着色更强，Syn 阳性率为 34.8%～100%，CgA 阳性率为33.3%～90%，原位型和浸润型之间神经内分泌指标阳性表达率比较，差异无统计学意义（P>0.05）[3]。并非神经内分泌标志物在所有SPC中都可以表达［4］，本组亦有2例 Syn、CgA 阴性，有文献报道［5］SPC中Syn、CgA阳性率约50%,易误诊。

本研究5例患者免疫组化均强表达雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类表皮生长因子受体（HER-2）阴性，3例神经内分泌标记物（SYN、CGA、CD56）呈阳性表达，符合以上SPC免疫表型的表达结果。实性乳头状癌Ki67指数较低，有文献报道219例中国人乳腺SPC，Ki67 指数为5.8%～11%，本研究5例细胞核增殖指数（Ki67）约5%～15%，平均10.4%，在上述范围内，于秋萍等[6]报道的22例SPC其Ki67平均值为6.5%，也在上述范围内。乳腺实性乳头状癌的症状鉴别方式有［7］: ①伴有普通型导管增生的乳头状瘤: 乳头状结构明显，由于细胞增生而形成了一种不规则的边窗或者腔隙， CK5 /6 免疫组化会出现特征性的镶嵌样着色，神经内分泌为阴性。②普通型导管上皮增生: 是一种实性增生的状态充满整个腺腔，偶尔出现有胞内和胞 间黏液分泌，细胞间通常会有组织细胞浸润，但细胞 和胞核的大小，以及形状等特征也缺乏一致性。③ 小叶原位癌: 在累及终末导管–小叶单位中，增生的 细胞充满了腺泡，常常会与SPC混淆，这种癌症没有纤维血管轴心，并且细胞松散黏附。④低级别导管原位癌: 形状为筛孔状和实性结构，核为低级别，核分裂不常见，同时也缺少纤维血管轴心以及瘤巢周围肌上皮表达。⑤黏液癌: SPC和B型黏液癌都 有黏液存在，并且免疫表型极为相似。但是这种类型的癌症是一种浸润性癌，它并不含有纤维血管轴心的乳头。⑥神经内分泌癌: 典型的特征就是缺少黏液和乳头状结构。⑦囊内乳头状癌: 扩张的囊腔内可以清晰的发现纤维血管轴心的乳头或者实性结构，囊腔周围都是增生的纤维组织，肌上皮减少，另外，细胞内部以及外部的黏液分布也有所缺乏，神经内分泌表达也不充分［8］。

此外，还需把浸润型和原位型分别报出来，因为这两种类型不同，对临床下一步处理和治疗方式不同，如果是原位，单纯的乳腺实性乳头状癌，其恶性呈度低、预后较好，与乳腺低级别导管原位癌预后相似，可予以局部手术切除并术后随访，无需化疗，不用行乳腺癌根治性手术[9]，也可以根据免疫组化结果，适当给予内分泌治疗[10]。 如伴有普通类型的浸润性癌成分时，可按照浸润性癌的分级、分期决定手术方式及判断预后。 因此，对于实性乳头状癌，应该取材充分，防止合并的浸润性癌的漏诊。本组5例均未见淋巴结转移，随访8-25月均未复发。

参考文献

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[5] Saremian J，Ｒosa M． Solid papillary carcinoma of the breast: a pathologically and clinically distinct breast tumor［J］． Arch PatholLab Med，2012，136( 10) : 1308 － 1311．

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[7] Li HB，Xu YM，Yu JJ． Diagnostic puzzle of inflammatory pseudotumor of the urinary bladder: a case report with brief literature review ［J］．South Med J，2010，103( 6) : 563－566．

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[9] 李文武，鲍传裕，李元明指导.骨髓间充质干细胞移植 在急性肝衰竭中的应用效果及对 IL-10 水平的影响 研究[J].中国免疫学杂志，2020，12（7）：774-779.

[10] 胡秋月，何孙跃，鹿瑶，等.抗性糊精对高脂饮食诱导的 小鼠肝脏脂肪沉积及 AMPK 通路的影响[J].中华内分 泌代谢杂志，2020，36（2）：139-144.

通信作者：王敏