早期尿流动力学检查在小儿神经源性膀胱诊治中的意义

赵宝运 ,李志 ,赵平(通讯作者)

摘要:神经源性膀胱为小儿泌尿系统常见疾病，主要表现为膀胱和尿道括约肌功能障碍，若不早期识别和管理，后期可致上尿路损害和终末肾病，给治疗带来极大的困难。尿动力学检查为神经源性膀胱诊治的主要手段，早期尿动力学检查与评估能够发现该疾病进展的危险因素，可指导临床医师尽早制定合理的治疗方案，从而提高患儿的生活质量，有效的改善膀胱功能和保护上尿路功能。

关键字:早期；尿动力学；小儿神经源性膀胱；诊治

  神经源性膀胱尿道功能障碍是指任何神经病变或损伤导致膀胱和（或）尿道括约肌功能障碍，主要表现为下尿路功能障碍和尿路并发症，简称神经源性膀胱（neuropathic bladder,NB）[1]。小儿NB发病率较高，先天性因素为常见原因，如脊髓脊膜膨出、脑脊膜膨出和隐性脊柱裂等。继发性因素主要包括会阴、盆腔及脊柱等手术导致，如畸胎瘤、高位肛门闭锁和先天性巨结肠等[2]。NB为小儿泌尿外科常见和处理棘手的疾病，若不及时早期处理，反复尿路感染（urinarytract infection,UTI）和排尿功能障碍可导致上尿路（upper urinary tract,UUT ）损害，50%未经治疗的NB患儿在5岁时可导致肾功能衰竭，是这类患儿死亡的主要原因[3]。随着小儿尿动力学研究（urodynamic studies,UDS）的发展以及术语的标准化，UDS逐渐成为评估小儿NB的重要检查方法，本文主要总结UDS早期在小儿NB诊治中的应用，目的是降低该类患儿出现UUT损害及终末肾病的发生风险。

1 UDS检查时间

UDS是评估下尿路功能障碍的重要方法，其可预测NB患儿发生肾功能不全和复发性UTI的风险。Maison等[2]认为出生2-3月婴儿可较安全的用UDS行膀胱测压，尤其是患有先天性脊柱裂的患儿应尽早行膀胱压力测定。部分学者认为出生后诊断为脊柱裂的患儿，最初几个月应尽快行UDS检查以早期进行干预，且每年应进行一次UDS检查，特别是不安全膀胱或经保守治疗无效的患儿[4]。目前对于小儿NB行UDS检查时间尚无定论，国际尿失禁协会指出UDS能早期帮助并识别尿路恶化的危险因素，建议脊髓发育不良或脊柱裂的患儿尽早行UDS检查[5]。

2 UDS主要指标及表现类型

2.1 储尿期指标 （1）膀胱感觉：通常儿童的膀胱感觉分为正常、增强、减退和消失，小儿NB行USD检查可观察到膀胱感觉减退或消失；（2）逼尿肌活动：可用Pdet反应，Pdet=Pves-Pabd，在膀胱充盈过程中正常儿童Pdet会有轻微上升，但不会出现不可抑制的收缩波，这些收缩则称为逼尿肌过度活动(detmsor overactivity,DO)；NB患儿中可出现神经源性逼尿肌过度活动、逼尿肌无收缩及逼尿肌收缩乏力；（3）膀胱顺应性：是指膀胱压力变化引起的容积变化，通常用△V／△Pdet (mL／cm H2O)表示，临床多认为小儿膀胱顺应性至少应大于10 mL／cm H2O，膀胱顺应性可较好的预测儿童NB发生UUT扩张的风险；（4）膀胱安全容量（safety bladder capacity,SBC）：NB患儿中若SBC变小，提示膀胱内低压状态的持续时间越短，发生上UUT损害及肾积水的风险增加；（5）逼尿肌漏尿点压（detrusor leak point pressure,DLPP）：指无逼尿肌收缩及腹压增加情况下出现尿失禁时最小逼尿肌压力，通常DLPP<40 cmH2O被认为是安全的，发生UUT损害风险低[5,6]。

2.2 排尿期指标 ①膀胱压力-流率：通过测定排尿期逼尿肌收缩力的强弱及Pdet的动态变化，通常用来明确患儿排尿功能障碍的原因。小儿NB尿动力可表现为逼尿肌无反射或反射降低、逼尿肌-括约肌协同失调（detrusor sphincter dyscoordination,DSD）及尿道括约肌异常等；②尿流率：是一种无创检查方法，可对小儿NB进行初步评估，其联合残余尿量测定是评价膀胱功能的最基本方法，小儿NB可显示膀胱逼尿肌无收缩和DSD；膀胱逼尿肌压力联合尿流率，进一步给儿童NB病因提供参考，UDS主要表现为逼尿肌无收缩、逼尿肌收缩功能受损及逼尿肌活动不足[6]。

3 UDS分类 小儿NB通常存在神经系统病变及下尿路功能障碍，早期行UDS检查在这类患儿的诊治中发挥着重要作用。依据UDS检查结果术前可将NB分为括约肌和逼尿肌均活动不足、括约肌和逼尿肌均过度活跃、括约肌或逼尿肌活动不足及括约肌活动不足和逼尿肌过度活跃。Krane-Siroky 分类法将NB分为两类：逼尿肌反应亢进型（收缩幅度≥15cmH2O）），逼尿肌无反应型。国际尿控协会依据NB患儿下尿路功能障碍情况，分为储尿期和排尿期两类，并结合UDS进行膀胱和尿道功能分类

[7]。目前小儿NB尚无较为理想的分类方法，但依据UDS检查结果及下尿路症状，可较好的反应膀胱尿道功能及解释小儿NB可能出现的临床症状。早期有效的小儿UDS检查，并依据UDS数据预测UUT情况，可有效的降低小儿NB并发症发生率和死亡率。

4 UDS检查在小儿NB治疗中的临床意义

4.1 早期清洁间歇性导尿（lean intermittent catheterization,CIC） 适用于各种神经源性导致的膀胱排空障碍，CIC在成人NB中应用广泛，超过70%的患者应用CIC可排空膀胱，且可保持较好的依存性。小儿NB应用CIC相对较少，且依存性差，具体什么时期开始CIC目前存在争议。Edwards 等[4]认为小儿NB应主动从出生开始行CIC，其主要根据是由早期UDS检查显示高危参数或导尿测定膀胱容量来决定。早期UDS检查可在小儿NB中行危险因素分级，其包含膀胱顺应性差、DLPP＞40 cmH2O及DSD等，目的是对膀胱功能障碍患儿进行早期干预，早期在婴儿中进行CIC可被家庭接受，可防止不可逆的膀胱神经肌肉损害和UUT改变。有些学者认为对于没有临床症状和UUT改变的患儿，可避免使用CIC，来减轻家属及患儿的焦虑，而且CIC是一种有创操作，存在尿道损伤、UTI的风险[5]。李延伟等[8]研究认为NB患儿早期进行CIC对于尿动力学参数（膀胱容量、SBC、最大膀胱压测定容积）的改善程度比晚期CIC要好，而膀胱输尿管返流、肾积水等UUT并发症的发生率也比晚期CIC低，且早期CIC未增加UTI的发生率，NB确诊患儿应早期行CIC。长期CIC可能会带来UTI的风险，但多无明显的症状，与未早期主动开始行CIC可能导致与膀胱功能障碍相关的不良结果（肾积水、尿潴留和肾损害）相比，小儿NB更应该早期行UDS检查和CIC。

4.2 药物治疗 主要为抗胆碱能药物，儿童中普遍使用奥昔布宁和托特罗定用于儿童神经源性逼尿肌过度活动的治疗。依据UDS检查结果可将NB分为高压（基线压力＞40cmH2O）和低压状态（基线压力＜40cmH2O），膀胱高压状态通常会出现DO，被认为是NB的高危因素，需使用抗胆碱能药物减少逼尿肌过度活动改善尿失禁，同时抗胆碱能药物也被证明可影响膀胱壁结构重塑，对UUT功能恶化起到保护作用。膀胱低压状态通常会出现逼尿肌无反射或反射降低，需使用拟胆碱能药物来兴奋逼尿肌收缩改善排尿功能，目前研究显示其疗效不确切[5]。Lee等[9]在61例NB患儿中行UDS研究，发现膀胱压力升高、膀胱容量＜50%的患儿使用抗胆碱能药物治疗，随访1年后发现其膀胱生长速度更快和膀胱容量改善最大，有效率达到42.6%，且发现口服该类药物膀胱压力比较稳定，这说明早期使用抗胆碱类药物可防止膀胱功能障碍进展。早期行UDS检查可更早的发现小儿NB进展的危险因素，及时行药物治疗和配合CIC可避免发生不良结果。

4.3 手术治疗 通过药物治疗和CIC效果不显著的小儿NB，外科手术可保护上尿路功能。膀胱扩大手术为常见的手术方式，主要适用于改善膀胱储尿期功能，UDS表现为SBC小、逼尿肌反射活跃，但术后仍需进行CIC。改善排尿期功能的手术主要包括膀胱颈悬吊、膀胱颈重建和人工括约肌等，具体疗效不确切。经皮植入骶神经刺激器手术在小儿NB中研究较少，其在扩大膀胱容量和减轻膀胱过度活动有一定作用，具体疗效尚在研究中。膀胱镜下或超声引导下行膀胱壁注射A型肉毒素是一种有效的方法，主要机制是其可抑制乙酰胆碱的分泌，产生临时性化学去神经作用，使靶器官肌肉的神经活动丧失或减弱，主要应用于UDS结果显示神经源逼尿肌过度活动，且临床症状表现严重的尿失禁，研究显示临床有效率在53%~100%之间[5,10]。Austin等[11]研究发现A型肉毒素在小儿神经源性逼尿肌过度活动治疗中耐受性好且有效，200u在降低膀胱压力和增加膀胱容量方面效果更佳。手术治疗为有创操作，且术后容易出现并发症，研究显示相比手术治疗，早期行UDS、CIC和药物治疗对于小儿NB预后较好，且能更好的保护肾功能[12]。

5 小结

小儿UDS检查是管理和评估膀胱和尿道功能客观有效的方法，通常NB会造成患儿膀胱储尿功能与膀胱排空能力，早期可出现排尿功能异常，影响患儿心理健康，病程进展后可出现UUT功能损害，终末期可造成不可逆的上尿路损害。小儿NB应早期行UDS检查，其结果可以早期发现UUT损害的危险因素，当发现膀胱顺应性差、DLPP＞40 cmH2O及DSD等因素时，临床医师应早期评估患儿排尿功能，尽早选择CIC或配合药物治疗或手术治疗来保护患儿上尿路功能，防止发展为终末期肾病，给患儿家庭及社会带来不良后果。

参考文献

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[5]Hobbs KT, Krischak M, Tejwani R, et al. The Importance of Early Diagnosis and Management of Pediatric Neurogenic Bladder Dysfunction. Res Rep Urol. 2021;13:647-657.

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[11]Austin PF, Franco I, Dobremez E, et al. OnabotulinumtoxinA for the treatment of neurogenic detrusor overactivity in children. Neurourol Urodyn. 2021 Jan;40(1):493-501.

[12]El Desoky SM, Banakhar M, Khashoggi K,et al. Voiding dysfunction in children causes, management, and prognosis: A single-center retrospective study. Saudi Med J. 2021 Aug;42(8):869-877.

作者简介：赵宝运；男；1993-；甘肃天水；硕士；主要从事小儿泌尿外科疾病的诊治；住院医师

通讯作者：赵平；男；1978-；甘肃兰州；本科；主要研究小儿泌尿外科疾病诊治；副主任医师

通讯作者：赵平

基金项目：甘肃省自然科学基金（20JR5RA599）；甘肃省卫生健康行业科研项目（GSWSKY2021-015）；甘肃省自然科学基金（21JR11RA172）；甘肃省青年科技基金计划（21JR7RA013）

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