急性重症胰腺炎CT影像特征分析

                ,金雪明 ,朱建国,顾伟华,丁园

     急性胰腺炎在临床急腹症中并不少见，近年发病率有所升高，症状重进展快，尤其是急性重症胰腺炎，可引起严重症状甚至多器官衰竭、休克，死亡率达20-50%。【1-2】因此对重症胰腺炎及时、正确诊断及多器官评估，将对患者治疗、预后至关重要。目前影像检查特别是多排螺旋CT成像扫描速度快、干扰少，除对脏器解剖结构显示好外，一次扫描还能够对胸腹部多器官快速成像，加上增强扫描，对急性胰腺炎的诊断及鉴别诊断、治疗起关键作用。本文回顾分析50例轻症胰腺炎及50例重症胰腺炎的CT影像表现进行比较、分析，总结重症胰腺炎CT影像特征，将对实际工作将有重要指导意义。

一、资料与方法

1.1  一般资料 本文收集2019年3月—2022年3月苏大附一院及我院100例经临床、部分经病理证实的急性胰腺炎患者，轻症及重症胰腺炎各50例,诊断均符合中华医学会胰腺病学分会颁布《急性胰腺炎诊断和治疗指南》。轻症胰腺炎中男性31例，女性19例，最大年龄79岁，最小年龄35岁，平均年龄61.3岁。50例重症胰腺炎中男性37例，女性13例，最大年龄81岁，最小37岁，平均67.2岁。100例患者发病前有暴饮暴食者49例，酗酒者39例，胆囊炎胆结石史31例。临床表现为腹痛、呕吐为主，12例伴有发热，47例白细胞增高，82例血尿淀粉酶升高，37例有高脂血症，所有病例均排除外伤及肿瘤病史。

1.2 CT扫描方法 采用GE optima 128层螺旋CT及SIEMENS definition flash 双源CT，100例患者均行全腹部扫描，层距、层厚5mm，管电压120KV、管电流200-300MA、准直0.625，球馆转速0.35s，50例轻度胰腺炎患者27例行增强扫描，50例重度胰腺炎患者中36例行增强扫描，增强采用右侧肘正中静脉，对比剂浓度300mgI/ml，注射速率3-4ml/s。动脉期延迟25s触发扫描，门静脉期延迟55s触发扫描。观察窗宽500-700HU，窗位50-60Hu，对门静脉期图像0.625mm薄层重建后行冠状、矢状位平面重建。

1.3 图像判读 由两名副高以上医师对轻症胰腺炎及重症胰腺炎分别进行图像进行双盲法判读，意见不一致时共同协商解决。判读内容包括：胰腺肿大情况、有无局灶坏死或大片状坏死（增强后无强化区、排除脂肪变性）、周围渗出局限还是弥漫性（渗出局限灶胰腺周围为局限，超过胰腺周围达肠胸膜、后腹膜、腹腔为广泛渗出）、肾脏前筋膜增厚为一侧还是二测、有无出血灶、有无胆总管结石及胰管扩张、有无胸腔积液、有无腹腔积液，分别记录对比。

1.4 统计方法 对二组病例CT征象分类后运用SPSS2.0软件包进行X2检验，比较组间差异，P﹤0.05认为差异有统计学意义。

二、结果

50例轻症胰腺炎患者胰腺局部肿大43例（43/50），多为小灶坏死占8例（8/50），以一侧肾前筋膜增厚为主为29例（29/50），无出血，胰腺周围局部渗出45例（45/50），胸腔及腹腔积液少见（见图1）。对比50例重症胰腺炎患者胰腺弥漫肿大占42例（42/50），大片坏死多见为40例（40/50），双侧肾前筋膜增厚多见（45/50），胰腺周围广泛渗出46例（46/50），合并出血7例，另外胸腔、腹腔积液、胰管扩张、胆总管结石例数明显多于轻症者（见图2）。二组具体影像征象及例数见下表：

图1胰腺体部增大周围模糊少许渗出（黑箭  图2胰腺弥漫增大头颈部坏死液化出血

头）左侧肾前筋膜增厚（白箭头）            （黑箭头）腹腔积液（白箭头）

轻、重症胰腺炎CT征象比较（n/%）

 

	轻症胰腺炎（n=50）	重症胰腺炎（n=50）	X2值	P值
胰腺局部肿大	43（86.00）	8（16.00）	49.020	0.000
胰腺弥漫肿大	7（14.00）	42（84.00）	49.020	0.000
大片坏死	0（0.00）	40（80.00）	66.667	0.000
小灶坏死	8（16.00）	9（18.00）	0.071	0.790
一侧肾前筋膜增厚	29（58.00）	5（10.00）	25.668	0.000
双侧肾前筋膜增厚	21（42.22）	45（90.00）	25.668	0.000
出血	0（0.00）	7（14.00）	7.527	0.006
胰腺周围局部渗出	45（90.00）	4（8.00）	67.267	0.000
胰腺周围广泛渗出	5（10.00）	46（92.00）	67.267	0.000
胸腔积液	3（6.00）	42（84.00）	61.455	0.000
腹腔积液	2（4.00）	38（76.00）	54.000	0.000
胆总管结石	13（26.00）	24（48.00）	5.191	0.023
胰管扩张	5（10.00）	29（58.00）	25.668	0.000

三、讨论

急性胰腺炎特别是重症胰腺炎起病急发展快，常为各种原因导致胰蛋白酶被激活或引起胰腺组织自身被分解、消化，导致炎性介质被释放、凝血酶原被激活、机体凝血功能障碍及纤维蛋白溶解系统激活【3】，使胰腺及周围组织甚至全身组织炎性改变，严重者可引起多器官功能紊乱、衰减、休克。通过本资料二组胰腺炎CT征象对比分析，CT对胰腺炎特别是重症者的病理改变及CT表现有特异性，文献报道CT对胰腺出血坏死的检测率较高，明显高于超声检查【4】。本资料中出血为重症胰腺炎特有，在轻症中未发现，胰腺弥漫肿大、大片状坏死、周围广泛多灶性渗出、双侧肾前筋膜增厚、胸、腹腔积液、胰管扩张例数明显多于轻症者，其差异有明显统计学意义（P﹤0.05），此外胆总管结石及胰管扩张在重症胰腺炎中多见，与轻症比较有明显差异（P﹤0.05），说明胆总管结石能阻碍胰液排泄使胰管压力增高，胰管扩张、胰蛋白酶被激活致使重症胰腺炎发生。急性重症胰腺炎还需要与以下疾病进行鉴别：①胰腺癌合并胰腺炎：该病例也可以有胰腺肿大、大片状坏死、周围广泛多灶性渗出、双侧肾前筋膜增厚、胸、腹腔积液、胰管扩张等征象，但患者病史长，胰腺周围往往伴淋巴结肿大，此外肿瘤指标明显升高可以鉴别，②胆总管下端壶腹部肿瘤合并重症胰腺炎：壶腹部及胆总管下端CT多平面成像上可以见软组织肿块，除胰管外胆管系统明显枯藤样扩张，黄疸明显，肿瘤指标增高，而单纯胰腺炎无这些征象，③自身免疫性胰腺炎：可有胰腺弥漫肿大、周围渗出、肾前筋膜增厚改变，但胰腺密度增高呈腊肠样改变为特征可以鉴别，④胰腺损伤：在CT胰腺上胰腺损伤合并炎症与重症胰腺炎有相似之处如：胰腺增大、出血、炎性渗出，但有明显外伤史，无暴饮暴食及酗酒史，常合并胸腰椎损伤、肠管损伤，鉴别不难。

总之，通过本资料研究，CT能够快速实识别急性重症胰腺炎，特别是在胰腺形态大小、有无出血坏死及其它器官情况能全面评估，对急性重症胰腺炎诊断及鉴别诊断治疗方案的确定有重要价值。

参考文献：

[1] LeeK J, Kim HM, Choijs, et al. Comparison of Predictive Systemsin Severe Acute Pancreatitis  According to the Revised Atlanta Classification[J]. Pancreazs,2016,

   45(1):46

[2] Mole D J,Webster S P,Uings I,etal.Kynurenine-3-monooxygenaseinhibition prevents multipleorgan failure in rodent modelsof acute    pancreatitis[J].NatureMedicine,2016,22(2):202-209

[3] 高海波,王大勇,武利萍,等. CT联合D-D检查在胰腺炎预后评估在的价值应用[J]. 中国CT和MRI杂志, 2020, 18(06): 96-99

[4] 蒲海龙,何智林,李蒙新,等.采用 CT 影像学征象评估急性重症胰腺炎病情分级的可靠性研究[J]. 中国CT和MRI杂志, 2022, 20(02): 108-110