经显微镜通道下后入路腰椎间盘切除术的手术配合

刘英

【摘要】目的:探讨经后正中入路显微镜辅助下小切口椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法:采用该术式治疗32例腰椎椎间盘患者，术前X 线精确定位，全程显微镜下显露，磨除部分上位椎板下缘及关节突内缘，充分显露及保护神经根，充分切除髓核组织。结果:术后随访3个月～2年，32例患者神经压迫症状均已缓解，均可恢复日常活动。结论:显微镜下腰椎间盘切除术具有手术创伤小，对脊柱结构破坏小，基本不影响脊柱的稳定性，神经根减压彻底，疗效满意，手术难度低，是治疗腰椎间盘突出症的理想手术方式之一，也易于在基层医院开展。

【关键词】腰椎间盘突出症;椎间盘切除术;显微镜

随着生活方式的改变，腰椎间盘突出症的患者也日益增多，大多数病人早期经规范的保守治疗常可减轻症状。但一旦保守治疗无效就只能手术治疗。我科对32例腰椎间盘突出症实施经后正中入路显微镜辅助下小切口椎间盘髓核切除术，取得良好的治疗效果。

1、临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男20例，女12例。年龄最大者64岁，最小者29岁；平均42岁，病程最长者13年，最短者1年。临床表现: 腰痛伴单侧下肢放射痛20例，单纯一侧下肢疼痛和麻木9例，双侧下肢疼痛3例。32患者均行X线、CT及MRI 检查。其中腰3～4椎间盘突出18例，腰L4～5椎间盘突出10例，腰5～骶1椎间盘突出7例，（注：其中3例患者同时合并有腰4～5、腰5～骶1椎间盘突出）。所有患者术前均经规范的腰背肌功能锻炼、理疗，无效后选择手术治疗。

1.2 方法

手术所需的器械及设备：高速磨钻、长柄双极电凝、自制的长柄撑开器、5mm宽的直角神经根拉钩，Leiea MC1 型显微镜; C形臂X线机。

手术方法：全麻成功后取俯卧位，腹部悬空，充分暴露椎板间隙。术前定位用C臂机确定手术部位，取后正中纵行直切口长1．8～3cm，逐步分离椎旁肌与棘突，显露出病变节段椎板间隙，再次在C臂机下定位后，改为显微镜下操作；根据术中情况，调整显微镜视野、放大倍数和焦距，使术野清晰，充分暴露出上位椎板下缘，下位椎板上缘及关节突内缘，磨钻磨薄上位椎板下1 /3 及关节突内侧，椎板咬骨钳咬除黄韧带，扩大侧隐窝，充分显露硬脊膜囊，注意查找该处神经根，仔细分离，避免损伤；咬除神经根周围的脂肪组织及部分黄韧带，充分减压，如有出血，考虑系椎管内静脉丛损伤，可予双极电凝止血或使用明胶海绵、止血纱布压迫止血，神经根拉钩牵开神经根及硬脊膜囊，尖刀切开纤维环，髓核钳分块切除取出髓核，用含庆大霉素的生理盐水反复冲洗术野，用明胶海绵及止血纱布压迫止血，逐层缝合皮下组织及皮肤。术后处理：术后平卧6h，第3天可在腰围保护下下地行走。预防性应用抗生素、激素、脱水、营养神经治疗1周；1周伤口拆线并指导腰背肌功能锻炼、出院。

2、结果  32例患者均于出院前下肢疼痛明显缓解，随访3个月～2年，均可恢复日常活动。

3、讨论

在腰椎间盘突出症的传统手术中需咬除棘突，破坏了脊柱的后柱结构，易造成医源性失稳，造成术后邻近椎间盘突出，再次引起椎间盘突出症。在国外，应用显微镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症在早已得到了广泛应用，近年来国内也陆续开展此项手术。

3.1 显微镜下椎间盘切除的特点：显微镜下，对深部结果的照明效果好，且引起具有特有的放大效果，使得手术视野能得到充分、清晰的显露，可清楚地分辨出黄韧带、硬脊膜囊、脂肪、神经根、后纵韧带及椎间盘，故术中对硬膜和神经根造成的损伤可极大的避免。手术切口小，对椎旁肌的分离少，手术视野所需的空间小，无需过多的剥离、牵拉椎旁肌，对脊柱稳定性的保护起到至关重要的作用，对患者术后的康复及复发率下降具有重要意义。

3.2 显微镜下椎间盘切除的注意事项：1因术中采用小切口手术，故术前的精准定位至关重要。术前一定要使用C臂机准确定位，术中磨开上位椎板下缘前可再次定位以确保准确定位。2术中采用俯卧位，故椎管内静脉丛容易出血，术前摆体位时一定要保持腹部悬空，术中可使用双极电凝止血，必要时可使用止血纱布及明胶海绵填塞压迫止血。3、因术中需使用C臂机定位，术中显微镜下操作，需严格执行无菌技术，术前及术后可常规应用抗生素，以免术后发生感染引起严重的后果。4、退变的椎间盘应尽量切除干净，防止复发。髓核钳咬除间盘时注意深度控制，防止穿透前纵韧带损伤腹腔内血管。

综上所述，术前C臂机的精准定位，显微镜下视野的充分暴露、显微器械的不断发展、显微技术不断成熟使得显微镜下切除腰椎间盘已变得越来越容易。更因其有手术创伤小，减压彻底，术后住院时间短、卧床时间短、术后恢复快等优势，更易被病人所接受。随着县级医院显微镜的配置，神经外科医师显微技术的不断提高，在县级医院使用显微镜切除腰椎间盘可得到良好的应用。

参考文献：

［1］ Fessler R G，OToole J E，Eichholz K M，etal． The development of minimally invasive spine surgery［J］． NeurosurgClin N Am， 2006， 17( 4) : 401-409．

［2］ Papadoulas S，Konstantinou D，Kourea H P，etal． Vascularinjury complicating lumbar discsurgery． A systematic review［J］． Eur J Vasc Endovasc Surg， 2002， 24( 3) : 189-195．