开腹腹主动脉旁淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤的应用

郑东云

【摘要】目的 探讨开腹腹主动脉旁淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤中的应用，以期为今后开展妇科恶性肿瘤腹腔镜腹膜后淋巴结切除术积累经验和技术基础。方法  收集20例妇科恶性肿瘤患者为研究对象，所有患者均行开腹腹主动脉旁淋巴结切除术，记录手术时间、术中出血量、淋巴结切除数量、淋巴结清扫水平、并发症发生率。结果  20例患者均顺利完成手术，手术时间130~180min，平均（152.13±32.15）min。术中出血量220~450ml，平均（285.13±32.15）ml。淋巴结切除数量10~19个，平均（15.13±3.12）个，淋巴结清扫水平至肠系膜下动脉12例（60.00%），至肾静脉8例（40.00％）。术后发生2例低蛋白血症，1例下肢静脉血栓，总发生率为15.00%。结论  开腹腹主动脉旁淋巴切除术在妇科恶性肿瘤治疗中有重要作用，手术需由经验丰富的妇科肿瘤医师实施，术中与术后并发症包括围术期感染、静脉血栓、血管损伤等，要注意预防。

【关键词】淋巴结切除术；腹主动脉；恶性肿瘤；妇科

Application of open para-aortic lymphadenectomy in gynecological malignant tumors

【Abstract】Objective To explore the application of open para-aortic lymphadenectomy in gynecological malignant tumors, in order to accumulate experience and technical basis for laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy for gynecological malignant tumors in the future.Methods A total of 20 patients with gynecological malignant tumors were collected as the research subjects. All patients underwent open abdominal para-aortic lymphadenectomy. The operation time, intraoperative blood loss, number of lymph nodes removed, level of lymph node dissection, and complication rates were recorded.Results All 20 patients successfully completed the operation, and the operation time was 130-180 minutes, with an average of (152.13±32.15) minutes. Intraoperative blood loss ranged from 220 to 450 ml, with an average of (285.13±32.15) ml. The number of lymph nodes removed was 10-19, with an average of (15.13±3.12), and the level of lymph node dissection was to the inferior mesenteric artery in 12cases (60.00%) and to the renal vein in 8 cases (40.00%). There were 2 cases of hypoalbuminemia and 1 case of lower extremity venous thrombosis after operation, with a total incidence rate of 15.00%.Conclusion Open abdominal para-aortic lymphadenectomy plays an important role in the treatment of gynecological malignant tumors. The operation should be performed by experienced gynecological oncologists. Intraoperative and postoperative complications include perioperative infection, venous thrombosis, and vascular injury. , pay attention to prevention.

【Key words】lymphadenectomy; abdominal aorta; malignant tumor; gynecology

近年来，随着人们生活方式改变、生存环境污染的加剧，各类妇科恶性肿瘤发病率呈升高趋势。目前，妇科领域常见的恶性肿瘤包括宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌等[1]。妇科恶性肿瘤的转移途径包括直接浸润、血行、淋巴结等，其中腹主动脉旁淋巴结累及与否是影响患者治疗方案的制定和预后评估的关键因子[2]。目前判定妇科恶性肿瘤是否发生腹主动脉旁淋巴结转移的影像学技术包括MRI、CT、PET-CT检查等，但是MRI、CT对于直径不足1cm的阴性转移腹主动脉旁淋巴结敏感性较低，PET-CT对于转移性的腹主动脉旁淋巴结假阴性率较高，因此单依靠影像学技术无法全面、准确地鉴别腹主动脉旁淋巴结是否被累及[3]。腹主动脉旁淋巴结切除术能够明确妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结的转移情况，为恶性肿瘤的病理分期提供科学依据，同时指导临床制定合理的治疗方案，提升患者生存率，同时对疗效评价与患者预后评估有重要的现实意义[4]。当前，国内已经广泛开展腹腔镜下早期卵巢癌分期手术、宫颈癌根治术、子宫内膜癌分期手术，但受限于地区医疗技术发展不平衡，本地区尚未能开展腹腔镜腹膜后淋巴结切除术。开展腹膜后淋巴结切除术作为妇科恶性肿瘤手术的重要组成部分，开展开腹腹主动脉旁淋巴结切除术可为今后开展妇科恶性肿瘤腹腔镜腹膜后淋巴结切除术积累经验、奠定基础。本研究回顾20例妇科恶性肿瘤患者的临床资料，总结开腹腹主动脉旁淋巴结切除术的临床应用。

1 资料和方法

1.1一般资料

研究对象：本院收治的20例妇科恶性肿瘤患者。病例收治时间：2021年1月~2022年6月。本组患者年龄30~70岁，平均（52.13±6.12）岁。原发病类型：子宫内膜癌9例，卵巢癌9例，宫颈癌2例。合并症：高血压3例，糖尿病2例，冠心病2例。

纳入标准：①病理确诊为妇科恶性肿瘤。②签署知情同意书。③符合开腹腹主动脉旁淋巴结切除手术指征。

排除标准：①合并严重血液系统疾病。②合并凝血功能障碍。

1.2方法

所有患者均行开腹淋巴结切除术，全身麻醉，自耻骨联合中点至脐上5cm位置取手术切口，依次分离皮肤和皮下组织。右侧腹主动脉旁淋巴结切除上界达到右侧卵巢静脉水平，左侧达到肠系膜下动脉水平，有淋巴转移或卵巢恶性肿瘤的延伸至肾血管水平。（1）盆腔淋巴结切除：自圆韧带起始，朝骨盆漏斗韧带根部剪开侧腹膜，将髂外动脉及静脉显露出来，暴露闭锁髂内动脉，对膀胱侧窝进行分离达到盆底，使闭孔神经得以显露，以单极电凝及超声刀锐性切除，将髂外、髂内、闭孔及髂总淋巴结切除。（2）腹主动脉旁淋巴结切除，经腹腔入路，可从后腹膜正中入路或左侧结肠侧沟入路。将腹主动脉前的腹膜剪开，达到肠系膜下动脉水平，以超声刀及单极电凝进行锐性分离，一般情况下仅需切除腹主动脉及腔静脉前部的脂肪与淋巴结，若暴露充分，可进行左侧腹主动脉旁淋巴结切除。（3）骶前淋巴结切除，沿髂总动脉分叉之间，左侧髂总静脉表面至骶骨表面，以单极电凝及超声刀锐性切除。

1.3观察指标

   记录手术时间、术中出血量、淋巴结切除数量、淋巴结清扫水平、并发症发生率。

2 结果

   20例患者均顺利完成手术，手术时间130~180min，平均（152.13±32.15）min。术中出血量220~450ml，平均（285.13±32.15）ml。淋巴结切除数量10~19个，平均（15.13±3.12）个，淋巴结清扫水平至肠系膜下动脉12例（60.00%），至肾静脉8例（40.00％）。术后发生2例低蛋白血症，1例下肢静脉血栓，总发生率为15.00%。

3 讨论

手术是妇科恶性肿瘤的重要治疗手段，腹膜后淋巴结切除对于妇科恶性肿瘤的治疗有关键作用，在卵巢癌、宫颈癌与子宫内膜癌手术中，腹膜后淋巴结切除是手术的重要部分，而对于非手术治疗的宫颈癌患者，淋巴结转移情况是影响其预后评估及下一步治疗决策的关键，一些选择性病例中腹膜后淋巴结切除依然是治疗评估必不可少的步骤[5]。开展开腹腹主动脉旁淋巴结切除术可为今后开展妇科恶性肿瘤腹腔镜腹膜后淋巴结切除术积累经验、奠定基础。

3.1 手术路径的评估与选择

腹主动脉旁淋巴结切除的手术路径取决于疾病治疗方案的总体方向，于卵巢癌、腹膜癌、子宫内膜癌、输卵管癌等恶性肿瘤患者而言，手术包括子宫双附件切除、肿瘤细胞减灭以及淋巴结切除等部分，而于局部晚期宫颈癌患者而言，淋巴结的切除一般是独立手术，作为治疗前评估和治疗方案制定的依据[6]。截至目前，腹膜后淋巴结切除路径共发展出了开腹、腹腔镜与腹膜外三种路径。开腹淋巴结切除术通常自下腹正中处取切口，手术范围决定切口的上界。腹腔镜淋巴结切除可在机器人辅助下或常规腹腔镜下开展，但本地区医疗水平发展程度有限，目前尚未开展腹腔镜腹膜后淋巴结切除术

[7]。通常，开腹腹主动脉旁淋巴结切除手术都经腹腔入路，从腹腔侧将腹膜打开，然后将腹膜后淋巴结切除，对于局部晚期或者怀疑腹主动脉旁淋巴结转移的宫颈癌患者而言，部分只需要开展分期的腹膜后淋巴结切除术，可以选择经腹膜外或腹腔入路[8]。当只开展腹主动脉旁淋巴结切除的病理分期手术时，一些报道指出腹膜外入路可能更具优势，原因之一是该入路与腹腔入路手术时间相当，原因之二是部分肥胖患者经腹腔入路时，要移开脂肪含量较高的大网膜与肠管，在显露腹主动脉旁淋巴结时相对困难。原因之三是腹膜外路径术后肠道相关并发症发生率更低[9]。总而言之，手术路径的选择取决于恶性肿瘤整体治疗方案、医师技术以及患者个体差异。

3.2 腹主动脉旁淋巴结切除范围和技巧

腹主动脉旁淋巴结切除主要包括肠系膜下动脉水平（低位）和肾血管水平（高位）两大水平。于肾血管水平的腹主动脉旁淋巴结切除而言，视野暴露与操作相对困难，手术难度和风险均有所升高，在对此类淋巴结切除中，要充分切开腹膜，并在腹膜切开和盆腔淋巴结切除的基础上，继续朝横结肠系膜附着部位分离腹膜，直至十二指肠横部的下缘，使腹主动脉区域视野得到充分暴露，使用血管钳对后腹膜进行牵拉，使髂总动脉、肠系膜下动脉、腹主动脉周围与其上部的淋巴组织得到充分暴露。以超声刀分离动脉鞘膜，对血管鞘、淋巴脂肪组织间隙进行分离，游离过程中要注意跨越双侧髂总动脉上段的下腹下神经。凝切淋巴脂肪组织蒂部，并将淋巴脂肪组织切除，术中要注意保护血管神经，尤其注意避开十二指肠，不得强行牵拉、撕脱下腔静脉表面的脂肪组织，避免对血管造成损伤。若需切除双侧腹主动脉旁淋巴结，要注意对双侧输尿管的保护，游离并充分暴露双侧输尿管，无论作任何切除前，都需要先对输尿管进行辨认并保护，避免损伤。左右腰淋巴结输出管于第1~2腰椎水平汇合形成囊性的乳糜池，术中合理应用能量器械及可靠的淋巴管结扎能够降低乳糜漏发生率。

3.3 并发症防治

    由于腹主动脉旁淋巴结切除需要在盆腹腔血管神经表面进行，因此术中操作可能损伤血管、神经、输尿管等组织，威胁患者安全。术者需要对腹腔重大血管的起始、走形以及分支结构等解剖特点了然于胸，术中谨慎操作，充分分离，严格止血，避免撕拉、误切，若术中发生大血管损伤，不得慌乱凝夹，可首先用吸引器将血液吸净，暴露误伤血管，若是较小的血管分支，可进行切断，再电凝或结扎止血，若为大血管，则需要进行缝合修补。输尿管损伤在腹主动脉旁淋巴结切除术中是十分严重的并发症，术者熟悉输尿管走形解剖是预防损伤的关键。术中充分暴露盆腔段的输尿管、髂血管，正确应用能量器械，若怀疑发生输尿管损伤，可在术中应用各种方法进行测试并及时处理，尽可能避免二次手术，术后需要密切观察引流情况，通过膀胱镜、输尿导管支架放置等方法，对尿液进行充分引流，轻微的输尿管损伤能够自行愈合。术后完善相关护理，做好血栓形成风险评估，尽早干预，以预防卧床带来的下肢静脉血栓。

【参考文献】

[1]李荣, 卢余莉, 李永利. 肾静脉水平腹主动脉旁淋巴结清扫对非Ⅰ期子宫内膜癌手术患者术后复发的影响[J]. 华南国防医学杂志, 2020, 34(1):3.

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[3] 刘迎春,刘鑫丽,赵琳琳,等. 宫颈癌患者腹主动脉旁淋巴结转移的相关性分析及淋巴结切除手术的探讨[J]. 现代医学,2020,48(11):1400-1403.

[4] 张靖. 腹腔镜与开腹手术在宫颈癌腹主动脉旁淋巴结清扫术的安全性和生存结局比较[J]. 中国医学创新,2020,17(6):55-58.

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[6] 李魏,白桦,尚新丽,等. 宫颈癌腹腔镜下淋巴结切除术治疗的有效性及影响患者预后相关因素分析[J]. 实用癌症杂志,2021,36(8):1361-1363.

[7] 严金金,熊树华,刘佳. 腹膜外/经腹膜淋巴结切除分期术在中晚期宫颈癌中应用的对比分析[J]. 江西医药,2021,56(3):290-295.

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[9] 雷雅洁,高毅,王治洁,等. 早期卵巢癌(ⅠC～ⅡA)患者腹主动脉旁淋巴结清扫术对预后影响的临床分析[J]. 中国癌症杂志,2021,31(8):740-745.