知识培训及风险意识教育对医务人员职业暴露后处置依从性的影响

胡云华 ,李淑艳* ,陈林芳 ,蒋梅英, ,蒋飞

[摘要]目的 调查我院医务人员血源性病原体职业暴露后规范处置情况，探讨影响暴露后规范处置依从性的相关因素及管理对策。方法 将2019年1-12月份发生的79例血源性病原体职业暴露后处置设为对照组，2020年1月-12月份发生146例设为观察组，设计评价表，通过对局部处理规范性、暴露风险评估、报告时间、乙肝疫苗接种及时性、预防用药、追踪检测等方面进行评价，统计分析暴露后规范处置的依从性。结果 医务人员对暴露风险认识不足、规范处置知识掌握不牢，处置流程不完善等影响处置的依从性，对照组的规范处置依从性为82.7%。管理干预后，观察组规范处置依从性达98.9%，两者有显著差异（P＜0.001）。结论 强化医务人员防护知识培训及风险意识教育，完善血源性病原体职业暴露后处置管理体系与流程，重视对暴露者心理干预，可有效地提高暴露后规范处置的依从性，降低潜在感染风险。

关键词：血源性病原体    职业暴露  规范处置  依从性  管理对策

临床工作中，医务人员需要频繁直接或间接接触患者的血液、体液，随着经血液传播疾病日趋增加[1]，医务人员已成为血源性传染病暴露的高危人群。为提高血源性病原体职业暴露后规范处置的依从性，将暴露后的潜在感染风险降到最低。对我院2019年1月-2020年12月发生的血源性病原体职业暴露后规范处置的现状进行调查分析，报告如下：

1  资料与方法

1.1研究对象：数据来源临床2019年1月-2020年12月上报院杏林职业防护系统的225例血源性病原体职业暴露事件。将2019年度发生的79例设为对照组，2020年度发生的146例设为观察组。

1.2研究方案：

1.2.1设计评价表 根据血源性病原体职业暴露后的标准处置规范，设计职业暴露后处置情况评价表，内容包括：局部处理及时规范性、暴露风险评估、报告时间、乙肝疫苗接种及时性、预防用药、追踪检测等方面。将局部按照“一冲、二挤、三消毒”标准流程处理；半小时内完成暴露风险评估并电话汇报感染管理处；2小时内完成网络上报；24小时不上报职业暴露防护系统判断为漏报；对HBV无免疫力的暴露者24小时内注射首剂乙肝疫苗；经评估需要预防用药者24小时内完成；需要追踪检测者接到管理人员信息通知后24小时完成流程申请并抽血检测；主动咨询伤害风险并接受心理疏导；以上判断为依从性好。

1.2.2资料收集方法 专人负责医务人员的职业暴露处置登记工作，详细记录历次事件处理经过，未及时处置原因，采用手工与系统记录相结合。职业暴露事件数据来自感染实时监控系统的职业暴露防护子系统；2019年发生的职业暴露后处置采用手工记录；2020年1月起我院职业暴露实行上报、检测申请、预防用药申请全流程电子信息化管理。

1.3 统计分析 采用SPSS25.0软件进行数据录入和统计分析，二人复核汇总。计数资料以频数及百分比表示，采用x2 检验，P<0.001，两组之间的差异具有统计学意义。

2. 结果

2.1暴露基本情况分布  暴露人群分布：护士90人；医生63人；实习、进修、规培人员共58人；检验师、技师共7人；工勤人员7人。暴露源分布：HBV106例；HCV15例；TP44例；HIV3例（其中1例送市疾控中心复测阴性）；暴露源不明34例；次日暴露源病原体检测阴性针刺伤备案23例；其中有27名暴露源存在重叠感染。经综合评估，78名暴露者被感染风险极低停止追踪随访；51名HBV暴露者注射高效价免疫球蛋白；34名TP暴露者注射苄星青霉素；147名暴露者需完成全程血清病原体追踪检测，目前无医务人员被感染。

表1 职业暴露基本情况分布及构成比
年份（当年员工总数）		对照组（2917）	观察组（）	合计	构成比（%）
暴露例数		79	146	225
暴露人员性别	男	23	40	63	28.0
	女	56	106	162	72.00
暴露人员职业	医生	27	36	63	28.0
	护士	35	55	90	40.00
	实习、进修、规培	13	45	58	25.8
	检验师、技师	1	6	7	3.1
	工勤人员	3	4	7	3.1
暴露人员工龄（年）	≤10	61	107	168	74.6
	>10-15	5	15	20	8.9
	>15	13	24	37	16.4
暴露源	HBV	42	64	106	47.1
	TP	14	30	44	19.6
	HCV	6	9	15	6.7
	HIV	1	2	3	1.37
	不明	13	21	34	15.1
	针刺伤备案	3	20	23	10.2
暴露操作环节	注射穿刺、采血	15	23	38	16.9
	拔针	17	35	52	23.1
	检查、手术	22	31	53	23.6
	处理废弃锐器	11	37	48	21.3
	回套针帽	7		7	3.1
	手术器械预处理	4	4	8	3.5
	其他操作	3	16	19	8.4
暴露类型	锐器伤	75	139	214	95.1
	粘膜暴露	4	7	11	4.9

2.2影响血源性病原体职业暴露后规范处置依从性的相关因素见表2

表2 影响血源性病原体职业暴露后处置依从性的相关因素
处置环节	相关影响因素	例次（n=196）	构成比（%）
局部处置环节	被暴露风险意识差、认识不足	4	2.0
	局部处置"三步骤"掌握不牢	43	21.9
系统报告环节	工作忙，报告意识差	15	7.7
	上报系统操作流程复杂、不熟悉，填报内容多	26	13.3
	源患者病原体检测阴性，认为不需要上报系统	5	2.6
风险评估环节	纸质版的检测申请繁琐	8	4.1
预防用药	对乙肝疫苗免疫的重要性认识不足	8	4.1
	工作忙，没有时间注射乙肝疫苗免疫	5	2.6
	对苄星青霉素预防TP暴露风险存在质疑	7	3.6
	惧怕苄星青霉素注射疼痛	9	4.6
追踪检测	纸质版的检测申请繁琐	32	16.3
	未掌握信息化检测申请流程	6	3.0
	存在侥幸心理，认为不会被感染	28	14.3

2.3管理对策

2.3.1开展职业防护知识培训及风险意识教育  发生职业暴露后不知晓规范应急处理流程,增加了被感染的概率[2]。采用集中授课、现场提问、应急演练等形式进行职业防护知识培训风险意识教育。新入职、实习生、规培、进修人员进岗前必须参加职业防护知识的系统培训，闭卷考试合格方可上岗；感管处定期组织职业暴露后应急处置演练；在全院每个诊疗单元张贴血源性病原体暴露后处置SOP；感控专职人员随机对辖区工作人员标准预防、血源性病原体职业暴露预防、暴露后处置SOP相关知识进行现场提问考核。多种培训方式提高了血源性病原体职业暴露后规范处置的知晓率、正确率。

2.3.2完善报告系统流程   完善报告流程是职业暴露后及时处理的重要保证，有助于暴露者在最快的时间得到处理[3]。在院信息中心的支持下，临床科室每台内网办公电脑桌面上安装职业暴露防护系统快捷键。并对职业暴露上报系统表单项目进行重新编辑，预录入部分菜单项，精简填报项目，填报者只需自子菜单项中选择即可；增加事件发生的日期时间、上报时间、操作环节、暴露经过、原因、局部应急处理情况、风险等级、暴露者免疫状况、追踪检测结果等项目必填项目。优化系统菜单项后，暴露者准确快速填报，管理者统计数据真实准确。

2.3.3检测、用药流程信息化。 2020年1月份起优化预防用药电子申请流程，同时实行血清病原体检测申请信息化。暴露者登录院办公网（OA）发起申请，所在科室负责人审核、感管处审批、检验科检测、院保健科用药。实行电子化申请后，节省暴露者往返开单、取单时间，提高工作效率；且暴露者的检测、用药情况溯源有据。

2.3.4建立与暴露者的反馈机制 对全院公示负责职业暴露管理人员电话， 保持24 h电话畅通，便于工作人员发生职业暴露后及时联系，指导暴露后局部紧急处理、预防用药及后期追踪检测。病原学检测结果当日反馈给本人，对每一位暴露者进行全程追踪记录。

2.3.5建立职业暴露事件电子管理档案。 设专人负责，信息系统记录暴露日期、预防用药、预防接种、血清学组织追踪检测日期；管理者通过院办公网提前一日发信息提醒暴露者追踪检测日期和项目；每位暴露者的历次血清病原学检测结果登记在职业暴露上报系统中，追踪随访结束，及时对事件进行终末评估，建立完善的职业暴露事件电子管理档案。

2.3.6 重视心理干预。发生血源性职业暴露的医务人员易出现心理问题和创伤后应激障碍（PTSD），不仅增加了感染血源性传播疾病的风险，也会导致不良认知和消极心理状态，如恐惧、焦虑、职业倦怠等，进而影响医疗工作。对职业暴露者进行心理疏导，为其提供专业的指导和最佳的处置方案，告知只要遵循局部紧急处置流程，挤出伤口部位可能被污染的血液，能大大降低感染风险；消除暴露者在等待血清学检测结果期间的惊慌、恐惧心理。根据不同的个性特征，有针对性地开展心理干预， 帮助其使用良好的应对方式，缓解心理压力，提高暴露者的自身免疫力。

2.4职业暴露后紧急处理规范执行情况  管理干预前后规范执行率分别为85.35%、99.32%。两者有显著差异(X2=2.364，P＜0.001）。见表3

	表3  职业暴露后紧急处理执行情况
评价指标		对照组			观察组
		应执行例次	规范执行例次	执行率（%）	应执行例次	规范执行例次	执行率（%）
流动水冲洗		79	60	75.95	146	143	97.94
挤血		79	67	84.81	146	145	99.32
消毒		79	65	82.28	146	146	100
电话报告		79	79	100	146	146	100
系统上报	2h内	79	51	64.56	146	143	97.95
	>2h		18	22.78		2	1.37
	>24h （漏报）		10	12.66		1	0.68
风险评估	确认暴露源	79	79	100	146	146	100
	暴露者免疫水平	79	71	89.87	146	146	100

2.5 职业暴露后后续追踪处理规范执行情况  管理干预前后规范执行率分别为74.29%、96.81%。两者差异显著(X2=2.456，P＜0.001）。见表4

表4 职业暴露后后续处理执行率
评价指标		对照组			观察组
		应执行例次	规范执行例次	执行率（%）	应执行例次	规范执行例次	执行率（%）
预防用药	注射免疫球蛋白	16	16	100	35	35	100
	注射苄星青霉素	14	8	57.14	30	26	86.67
接种乙肝疫苗		16	9	56.25	35	34	97.14
病原学追踪检测		129	97	75.19	245	239	97.55

3. 讨论

职业暴露事件是不可避免，如何提高血源性病原体暴露后规范处置的依从性，降低暴露者潜在感染风险是本文探讨的重点。

3.1血源性病原体职业暴露后对伤口的应急处置是降低医务人员血源性感染的关键措施。针刺伤后应严格遵循标准的“一冲、二挤、三消毒”局部处置措施，尽快冲挤出伤口处污染的血液是关键一步。有研究报道，被各种锐器刺伤后，只用接触到0.004ml含有乙肝病毒浓度的血液、体液，就足以感染。付强，吴安华主编的《医务人员感染性职业暴露与处置》规范中提及：因锐器伤感染HIV只需约0.1ml的血液，发生HIV的锐器伤后，感染HIV的平均危险度为0.3%。我院225例血源性病原体职业暴露事件，214例为针刺伤暴露，占95.1%。实施干预前暴露后局部紧急处置规范率81.0%，有19、12、14名暴露者分别在冲洗、挤血、消毒环节执行不到位，无形给自己增加感染风险。通过加强防护知识的再培训、专职人员电话或现场指导，此项处置措施规范落实率达99.09%。

3.2降低职业暴露漏报率，控制感染风险。发生职业暴露后不报告，管理者无法实施暴露后的全程追踪处置。我院2019年度、2020年度系统上报的职业暴露发生率（暴露例数/诊疗员工数）为：2.7%、4.74%，远远低于国内医务人员职业暴露发生率为62.8%～98.2％的相关报道数据。另孙建等调查分析中国77.2%的医院存在医务人员职业暴露漏报现象。不排除我院也存在漏报现象。漏报不仅会增加职业暴露风险，也会给管理工作带来不便，易造成管理的失误。2019年度、2020年度的职业防护系统漏报率分别为12.7%、0.7%。环比两个年度职业暴露发生率、职业暴露漏报率有明显差异。

3.3血源性病原体职业暴露后立即进行风险评估，根据已知暴露源信息评估被感染风险，需要预防用药者应尽早实施，尽可能在24小时内采取相应预防控制措施[3]。干预前有8名暴露者未在半小时内完成风险程度的评估，达标率89.87%。必须进一步加强对医务人员职业暴露后感染风险意识教育。

3.4 统计数据显示，我院的职业暴露血源性病原体HBV为主，其次是梅毒和暴露源不明，其中HBV占总暴露源的47.1%，与相关文献报道一致。不明暴露源的处理比较困难，追踪项目与次数较多；乙型肝炎、梅毒和HIV暴露后的预防用药比较成熟，而HCV暴露后的预防用药尚无统一标准。HBV暴露后乙肝免疫球蛋白(HBIG)与乙肝疫苗联合应用，可有效预防人工自动免疫建立之前的HBV意外暴露感染。研究表明，暴露时间与首剂乙肝疫苗接种的时间间隔越长，预防的有效性越差。

医务人员是血源性病原体职业暴露的高危人群，减少医务人员职业暴露事件的发生及最大限度降低意外暴露后的危害是感染管理工作追求的目标。本文通过强化医务人员职业防护知识培训及风险意识教育，完善血源性病原体职业暴露后处置管理体系与流程，提高暴露后规范处置的依从性，降低潜在感染风险，保障医务人员的执业安全。

参考文献

[1]张梦华，刘盛楠，沈燕，医务人员血源性职业暴露现状分析与防控[J].中华医 院感染学杂志2017，27(18):4294-4297

[2]张为华,袁喆,袁巧，血源性职业暴露的风险因素分析与干预对策[J]重庆医学2020，49（7）：1164-1171

[3]金宗英，党生文，李志，等 医务人员血源性职业暴露的监测分析[J].中华医院感染学杂志2017，27(18):4298-4302