按病种分值支付下的医院控费及病案管理对策应用研究

谭永恒 ,温慧兰 ,罗以娟 ,区翠红 ,林俊雄

【摘要】目的：分析医保分值付费方式对医疗控费的影响及探索医保改革新形势下病案管理对策。方法：于2019年6月-2020年12月展开研究，分析按病种分值支付方式对医疗控费的影响，采取多种方法实施医疗控费及病案管理，分析效果。结果：干预后，干预后，患者医保费用总额低于干预前，平均病种费用明显低于干预前（P＜0.05）。结论：医保分值付费方式对医疗控费有积极影响，在实践中，需要采取多种途径加强按病种分值支付管控，从而实现更优的医疗控费，加强病案精细化管理，从而为广大患者提供更优良的就诊体验。

【关键词】医保分值付费；医疗控费；病案管理；对策

医疗控费是国家的一项长期政策，自2015年以来我国相继出台一系列政策和意见，不断推进基本医疗保险支付方式的改革，2017年基本医保支付方式改革指导意见出台，提出要全面推行以病种付费为主的多元复合医保支付方式。2018年1月广东正式全面实施按病种分值支付改革。按病种分值付费，也叫大数据病种组合，简称DIP，其付费基础是总额控制和点数法，是指医疗机构在提供医疗服务过程中，将单一病种作为计价单位，给不同病种赋予不同分值，并包含患者入院治疗中发生的全部费用，在患者出院时通过累计分值与定点医疗机构进行费用结算[1]。文章探讨按病种分值支付下医院控费和病案管理的价值，为进一步完善医保分值付费方式提供新思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017年1月-2017年12月为干预前，以2019年1月-2019年12月。在干预前后，以密集抽样法，分别随机抽取120例患者。干预前患者中，男性69例，女性51例，年龄18~67岁，平均（52.36±4.12）岁；患者就诊科室：心内科28例，骨科15例，普外科32例，泌尿外科20例，妇产科15例，内分泌科10例。干预后患者中，男性71例，女性49例，年龄18~68岁，平均（52.41±4.57）岁；患者就诊科室：心内科23例，骨科17例，普外科31例，泌尿外科19例，妇产科18例，内分泌科12例。两组患者基本资料无显著差异（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

1.2.1分析影响

医保控费实施意义：医保控费指的是借助信息化方法及手段，管理、控制医疗保险支出，提高医疗支出的合理性，而要实现这一目的，就需要构建合理的医保制度。

我国按病种分值付费具体流程包括分值确定、费用结算及监管措施三种：（1）分值确定，需要经历三个步骤筛选病种、确定分值、确定协议医疗及机构等级系数，病种筛选和手术操作编码分类分别遵循ICD-10亚编码和ICD9-CM-3，这一步骤无需人工干预，主要借助大数据技术通过计算机自动完成[2]。确定分值，需要依据两至三年内医保信息系统提取数据，根据相应计算公式确定每组病种权重，并征求专家级协议机构意见，多轮求证后确定最终分值，具体计算公式如下：

RW = 该组病种组合内病例的平均住院费用/全部病例平均住院费用

（假设每个组的权重值为 RW ，即每个分组单元资源消耗的程度）

从公式中可知，RW 越高，消耗资源越高，补贴越高；RW 越低，消耗资源越低，补贴越低。确定协议医疗及机构等级系数，需要通过大数据比对不同级别病种及医院的成本，征求医院对系数的建议，并通过统计经济学模型运算法进行计算，经相关部门综合讨论后确定。

经分析，造成的影响包括：医保支付增速减缓、患者自付比例下降。

1.2.2医疗控费措施

（1）医保转变管理模式

在医疗控费视角下的按病种分值支付方式不同于以往单一医保管理方法，随着新医改的推进，医院医保管理逐渐向医疗控费、医疗质量提升方向发展，在这种形式下，医院医保管理需要进一步优化，尤其在病历填写、信息系统质控跟进、ICD编码管理、合理用药检查以及规范收费等方面[4]。因此，医院应当根据新医改政策不断完善优化医院医保管理模式及流程，以医保科为牵头，联合医务科、药剂科、护理部、信息科及计算机中心等多个部门，组成医保综合管理办公室，共同监管全院医疗、护理质量、物价收费等各项工作，形成多部门联动协作模式。

（2）制定控费指标并严格执行

同病同价是总额控制下的按病种分值支付方法践行准则，不仅能够促进医院合理治疗持续发展，还能控制医院不合规治疗产生的过多医疗费用，若现实现以上效果，医院应当制定相应医疗控费指标，加强监督管理，并制定配套奖惩措施，确保各科室严格执行，继而实现医院医疗费用的有效管控。

（3）规范医务人员诊疗行为

作为我国医疗服务提供主体，公立医院在患者检查、用药、耗材等使用上有着决定权。针对这种情况，一方面，总额控制下的按病种分值支付办法的实施对医务人员的诊疗行为提出更严格的要求，要求医务人员严格控制患者次均费用和医药费用，严控大处方、重复检查和抗菌药物的使用。另一方面，完善临床路径管理，建立明确医疗机构及医药费用清单，健全现行认识薪酬制度，避免将医务人员薪酬与医院耗材、药品、检查等相互关联，禁止建立医疗人员创收指标，并严厉禁止医疗人员收红包现象。

（4）加强药品和耗材的监管

当前时期，医疗费用的主要支出为药品和耗材费用，按病种分值付费方式实行则需要医院执行更加严格的成本管控，提高医疗费用补偿比例。因此，医院要严控药占比和耗材比，严格遵照医保目录中药品使用范围，禁止超范围用药；限制中成药及辅助用药的数量；加强抗生素审核管理；细化临床科室药占比和耗材比考核指标。同时，严格高值耗材使用流程，尽可能使用医院临床科室二级库耗材，对植入性耗材采用条形码管理，严格控制药品和耗材的使用能够较好地降低医疗费用。

（5）全面推行信息化管理

医院全面推行信息化管理能够对医保患者进行实时监控，了解任意时段医保患者人均费用、药占比及自付比例、诊疗项目、一次性材料等使用情况；还可以建立诚信对照机制，将病种分值对照情况纳入基本医保服务协议日常管理和粘度考核中，对不合理收费、检查和治疗等行为进行处罚；还能优化流程，针对住院医生填写首页主要诊断不规范的问题，优化再造查询流程，专门开发病种分值付费事前分析平台，既方便了临床，提高了诊断书写准确率，又对按病种分值付费有较好的参考和指导作用。

（6）优化医疗费用结构

医疗费用结构的优化是当下医疗控费主要措施之一，可以积极采用量化分析，对医疗费用结构进行分析，探索科学合理的医疗费用结构定量化评价方法，从而实现医院医疗费用结构定量化科学管理。同时，关注国家政策及市场变动，制定符合医院长期发展的战略目标，调整医院利益导向，减少诱导需求，实现降低医疗费用的目标。

1.2.3病案管理措施

（1）严格执行病历管理规定

现行按病种分值付费方式的实行需要根据ICD-10（国际版）和ICD-9-CM-3来确定不同病种分值，还要参照不同医疗机构具体分值完成付费行为。若想确保该项付费方式顺利有效实行，就必须严格病例管理，确保病例书写规范化开展，有切实病例首页主要诊断名称及手术名称的正确书写，建立病例管理规章制度，严格按照规章制度和诊断原则填写病例，并将病案首页信息及时准确上传至社会医疗保险机构系统[5]。

（2）加强病案首页数据管理

现行医保费用付费方式是建立在病种分值付费基础上的，而按病种分值付费与病案首页息息相关，这足以书说明病案首页管理的重要性，以及对首页数据质量的高要求。定点医院需要严格按照相关部门对病案首页管理工作的要求，使用及时、准确、规范完成病案首页录入与上传工作，准确反映患者住院期间诊疗信息，确保定点医院分值计算准确性。并且，加强病案首页数据管理，加大奖惩力度，建立相关质量奖惩机制，制定《医院住院病案首页质量评分标准》，并纳入医院绩效管理的专项扣罚，对病案填写不遵守标准的医师进行处罚，促使其建立正确填写病案首页责任感和使用感，确保首页内容准确、客观。此外，加强病案首页数据管理还能规范医院行为，倘若定点医院存在分解住院、分解费用、挂床住院及诊断升级等违规行为，该次住院病种分值不予计算，并进行扣减分值的处罚，进而保障首页数据质量。

（3）注重编码人员专业培训

一方面，定期开展病案统计专业培训活动，包括先进行业知识、行业动向、专业理论及技术等，要求编码人员能够严格执行编码原则，准确分类和编码相关疾病、手术操作，整体提升病案编码人员专业素质。另一方面，积极鼓励编码人员开展自我学习，不断学习病案管理、国际疾病分类、解剖学、病理生理学、计算机技术等专业领域知识及实践操作技能，不断完善自身知识结构，拓宽知识领域，提高对疾病、诊断选择及手术操作分类编码的正确性，提升自身综合素质和专业能力，保障按病种分值付费方式顺利开展。

（4）加强编码员与临床医师的协作交流

医院还应当加强编码员与临床医师的协作交流，具体包括以下内容：第一，由病案管理人员对临床医师开展编码知识专业培训和考核，为双方交流提供机会；第二，定期对医师考核结果进行汇总，对高频错误及失误进行强化培训，强调编码学习中注意事项；第三，编码人员也应该向临床医师学习相关疾病的病理、生理及解剖知识，强化自身医疗专业知识；第四，医院应当明确声明病例填写、疾病诊断及编码规范化填写的重要性，提高工作人员工作责任心，避免因编码错误导致的医保费用过高。

（5）加快病案信息化建设进程

按病种分值付费方法兼顾了医疗机构、医保经办机构与患者之间的利益平平衡，即规范了医院的医疗行为，还实现了医疗控费，充分体现了医疗服务的公平性和公益性，但也相应增加了医院工作量，针对这一情况，医院应当以医保付费新政策为基础，建立各病种费用数据信息平台，加快医院病案信息化建设进程。（1）医院可以整合临床诊断字典库和手术操作字典库，并将其嵌入电子病历医生工作站，实现传统的“事后编码”向“事前预测——事中监控——事后质量反馈”编码管理流程的转变；（2）依托市病历质量控制中心数据平台对医院数据信息平台进行监管，同时，加强医院自身监管，实现从入院到出院，每一个病历信息数据相关部门，即出入院处——临床医师——病案科编码员——病案科编码质控小组——医保部的流通过程，不断提高信息数据质量。

1.3 观察指标

利用医院自制的调研表，统计患者医院医保费用总额、病种费用。

1.4 统计学分析

将所有数据录入Excel 2003后进行汇总分析，用SPSS20.0分析数据，计量资料（±s）、计数资料分别实施t检验与检验对比。P＜0.05为差异显著。

2 结果

干预后，患者医保费用总额低于干预前，平均病种费用明显低于干预前（P＜0.05）。见表1。

表1：患者医院医保费用总额、病种费用（±s）

组别	医保费用总额（元）	平均病种费用（元）
干预前（n=120）	6007.37±328.41	2685.42±203.64
干预后（n=120）	5122.56±320.17	1558.39±164.55
t	4.571	47.156
P	0.000	0.000

3 讨论

随着医疗技术水平的不断提升和人口老龄化进程推进，我国医疗费用支出不断增加，为满足更多人看病需求，为患者提供更高质量的服务，医保控费改革逐渐成为新医改的重要改革目标。本研究中，我院尝试开展按病种分值付费方式，有效减少了医保医疗费用总额及平均病种费用，可见其价值显著。

总体来看，按病种分值付费方式作为一种新型医保给付模式，通过医保转变管理模式、制定科室控费指标并严格执行奖惩、规范医务人员诊疗行为、加强药品和耗材的监管、全面推行信息化管理、优化医疗费用结构、加强病案管理等措施，显著缓解了医疗费用增速超过医保基金增速的情况，实现了医疗费用不合理增长的有效控制，对医疗服务市场改革具有十分深远的影响。

参考文献

[1]王丹丹, 韩竹霞, 李延飞. 基本医保按病种分值付费对医院管理的影响及对策[J]. 环球市场, 2018, (020):160-161.

[2]吴伟旋, 向前. 按病种分值付费对公立医院预算管理的影响研究[J]. 中国医院管理, 2019, v.39;No.460(11):61-62+67.

[3]邓晓晖、杨洋、严晓明. 基于病种分值付费的医保精准控费系统建设与应用[J]. 中国卫生信息管理杂志, 2020, v.17(05):95-99.

[4]张顺霞. 按病种分值付费对医院管理的影响[J]. 中国卫生产业, 2020, v.17;No.410(03):56-58.

[5]方良欣、邓群娣、谢琼、孟钊. 建立医保分值付费下首页专项质控体系[J]. 现代医院, 2020, v.20;No.218(12):70-72.

门市卫生健康局科研立项（编号19A034）