儿童脑性瘫痪的医疗方案探析

范付河

摘要：脑性瘫痪是指从受孕起至婴儿期受诸多因素影响而引发的非进行性脑损伤及发育缺陷综合征，姿势异常、中枢性运动障碍是脑性瘫痪常见的临床症状。据数据统计显示，我国脑瘫的发生率约达到1.8%-4.0%，是造成儿童致残的重要危险因素之一。脑性瘫痪症状严重降低了患儿的生活质量，但由于不同儿童的症状、病因和发育不一，因此必须及时采取个体化的医治。本文结合当前医学界针对脑性瘫痪儿童的主要诊疗方案和思路展开剖析，以期帮助患者尽早恢复健康。

关键词： 脑性瘫痪；运动障碍；诊疗方案；心理康复

1. 儿童脑性瘫痪的症状

脑瘫的症状通常出现在二岁以前。因此掌握脑瘫早期出现的异常表现，及时就医，尽早开展系统性的干预性康复治疗，对促进脑瘫儿童运动功能发育，减低其残疾障碍程度，获得今后独立生活的能力并减轻患儿家庭和社会负担都具有十分重要的意义。

1.1儿童脑性瘫痪的早期表现

在婴儿期，有喂养困难、入睡困难、容易激惹或过分安静、夜间哭闹不止、身体松软或打挺过硬、对声音反应差、对人（物体）不追视、表情淡漠、四肢自主活动少；出生后5-6个月时，双手仍握拳，不能主动抓玩具；不能很好地抬头、翻身、激动（紧张）时上肢向后背；出生后1O个月时，仍不会坐，不会伸手取物，俯卧不能用上肢支撑将头和躯干抬起，无爬行的意识、牵手行走可见双下肢呈交叉状和（或）用足尖行走。

1.2儿童脑性瘫痪的早期体征

儿童被直立抱起时，双下肢屈曲，不能支撑身体或双下肢伸直。并伴有交叉并拢，足尖着地；原始反射的消退明显延迟（或持续存在）；面部表情怪异，四肢出现无目的、无规则的运动；烦躁哭闹；四肢发硬，不易弯曲；滚筒样翻身、病理性锥体束征阳性等。

1.3 儿童脑性瘫痪的评估分类

    脑性瘫痪儿童的运动障碍可以划分成不同层次进行评估，进而便于医务工作者针对不同儿童做出适宜的康复治疗计划。通常分为以下几种：

（1）发育水平评估。常用的有Denver发育筛查测验、Gessll发展董表、 Bayley发展量表、中国儿童发展表(CDCC)、0-6岁小儿神经心理发育检查表、Peabody运动发育量表等。

（2）运动能力评估。粗大运动功能评定(GMFM)是针对6个月至6岁的脑瘫儿童运动发育的测试量化工具。有条件的单位还可做步态分析、平衡测试、表面动态肌电图等检查。

（3）残疾等级评定。儿童残疾评定表(PEDI)针对6个月至7.5岁的残疾儿童，经过与家长的面谈并利用家长的报告，用标准化的工具来测量和管理儿童的运动障碍程度，也可用来追踪评定儿童功能的改善情况。此外，GMFM和PEDI是目前公认的对脑瘫儿童最好的测量标准，因为它们在不同特征的功能范团里进行了互补性的评估。

（4）独立性评估。儿童功能独立性评定量表(FIM)主要是评估日常生活中儿宽的生活独立能力。

（5）痉挛等级评定。痉挛的评定包括改良的Ashworth评定(MAS)、1岁以下儿童关节活动度测试等。

（6）其他评估。包括语言的评估、智力评估、儿童心理行为、学习能力评测等。

2. 儿童脑性瘫痪的形体训练

2.1 早期阶段（3岁之前）

对具有脑性瘫痪高位风险的小儿，家长应在保健科与儿科医生的指导下，学习和了解脑瘫常见的早期表现。发现异常征象，及时地寻求专业医生的帮助。在保证小儿营养发育的基础上，及早开展家庭康复训练。此时的训练目的是抑制异常的运动方式，改善异常的姿势，促进中枢神经系统的发育。常用的方法有：

（1）神经发育治疗(NOT):应用球、垫、椅、骑马和游泳，以减少对关节的异常压力和预防继发的损伤和畸形。

（2）Vojta方法：在治疗师的指导下，家长对小儿进行关键点的刺激，用以诱发反射性俯爬和反射性翻身运动，可激活正常协调的移动运动。早期的效果是改善呼吸、食量增加、睡眠安稳，以后出现姿势与运动的改善。

（3）Rood刺激法：利用热和冷、敲击和磨、刷肌肉和皮肤，将不同的感觉输入大脑，以达到激活和放松肌肉，发展运动和功能的目的。

（4）按摩治疗：中国的传统医学中可运用滚、按、拿、捏、推、揉、拍以及指尖击法，调节神经功能，促进体液循环、松解软组织粘连，减低肌肉痉挛，扩大关节活动范围。

2.2 较年长儿童

在上述训练的基础上，还应继续进行：

（1）加强肌力训练：在肌张力调整的同时注意必要的肌力和体能训练。通过定期和一定强度的训练，可以增加肌力，改善其运动技能和行走的速度。

（2）牵张、伸展训练：被动地牵伸痉挛或有轻度短缩的肌肉，预防因痉挛引起继发的肌肉、骨关节的畸变。

（3）电刺激：采用神经肌肉电刺激对未产生主动运动、痉挛肌肉进行刺激，也可以促进肌肉的正常发育。

2.3 训练注意事项

脑瘫儿童的形体训练能够有效缓解其肌肉痉挛症状，使其恢复正常的行走、运动能力。在具体执行形体训练时，应首先注重儿童形体功能的实现，即首要达成其身体结构对应的运动行为效果，能够实现自我运动的预期目的，满足儿童后期独立生存的需要。其次，针对关节非活动范围内的异常，如肌肉痉挛、骨骼畸变严重区域（如膝盖内扣、外扣，足内翻，足外翻）等， 要及时进行医疗修复，减轻其关节磨损，避免影响其未来发育。最后，结合儿童的诊治进展和发育水平，逐步纠正其关节活动范围内不正常的运动行为（如尖足、曲膝等）。

对于大龄儿童，在康复训练中功能性提升大于纠正异常行为，但要关注身体关节的不正常磨损。通过一系列科学合理的康复方案，实现病患儿童的身体修复，进而提升其个人的生活质量，降低家庭、社会的负担，使病患儿童的生活彻底走入正轨，实现其自我人生价值。

3. 儿童脑性瘫痪的康复治疗

3.1 矫形器的合理应用

在脑瘫儿童康复治疗中，矫形器具得到了普遍应用，并取得显著效果。矫形器对脑瘫儿童的作用是稳定关节的活动，控制肌肉的痉挛。同时矫正和预防畸形的发生，辅助抗重力伸展活动实施，并抑制异常的运动模式。常用的有足弓垫、踝足矫形器、矫形鞋、骸关节矫形器等。

3.2 药物治疗

（1）神经营养药：维生素B族，氨基酸类，神经节旮酷、神经生长因子等；

（2）减低痉挛药：苯二氮卓类、神经递质抑制剂（巴氯芬）、安坦等。

3.3 神经阻滞术

这是一种快速和显著减低脑性瘫痪儿童局部痉挛的技术。目前，国内开展的肉毒杆菌素A (botulinum A) 局部肌肉注射，能够有效降低局部肌肉张力，改善关节活动度，进而提高儿童的坐、站、行的能力，持续优化其异常步态和坐姿。此外，这种技术还具有缓解疼痛等功效。

3.4 手术治疗

脑瘫儿童进行运动功能训练时，当发现肢体肌肉的痉挛、挛缩症状制约了其运动功能的进一步发展时，需要实施相应的外科治疗。通过对这类患者实施矫形外科手术，能够使其减低痉挛、减少畸形，并改善其身体功能，最终提升儿童的生活质量 。

4. 教育辅导

脑性瘫痪儿童是由于其脑损伤引起的以运动障碍为主的综合征。对于处在生长发育阶段的脑瘫儿童来说，医疗康复是对其进行全面康复的基础，教育多则是对儿童进行心理、认知教育，使他们能够独立的生活、主动克服困难，进而更好地参与到社会实践中。教育辅导的形式包括：

4.1 特殊教育

对于不能适应正常学校教学环境的脑瘫儿童，需在特殊的机构（特殊学校、福利院、康复机构等）中，边进行康复训练，边接受文化知识的学习。教学计划以小步骤、多重复、加大强化力度为主；实施直观性、实际操作、语言鼓励的方法。

4.2 引导式教育

这是一种针对运动功能障碍者的教育系统。通过以集体的、游戏式的综合教育方法，将运动疗法、作业疗法、语言治疗、认知等方面有机地结合为一体，在增加了小儿学习的主动性、趣味性和竞争意识的同时，实现形体训练的目的。

4.3 感觉统合训练

脑瘫儿童运动不够协调和灵活，并易出现退怯、偏执等行为，这些都与其脑损伤（感觉统合缺陷）有关。因而此类训练增加了前庭和本体的感觉训练，促进身体和手眼的协调性，这对于提高康复效果有一定的辅助作用。

4.4 心理行为矫正

脑瘫儿童由于发育缺陷和外界一些不友好的看法，易出现注意力不集中、多动、缺乏主动交往能力、任性、有攻击性等行为，需要专业医师及时进行心理疏导和行为矫正。同时对家长的指导也很重要，要学习如何养护、教育和培养脑瘫儿童的独立性，祛除一味迁就、纵容、溺爱的养育方式。

4.5 语言教育

根据脑瘫儿童的吞咽、咀嚼障碍和运动障碍性构音障碍，科学进行面、口周、舌等构音器官的训练，进而改善其交流态度并提高交流能力，创造良好的言语交流环境。

5. 总结

综上所述，儿童脑性瘫痪的康复原则是早发现、早诊断、早干预。结合不同患者的病症情况和发育条件，科学、系统的评估病患情况，制定形体训练方案和医疗康复手段，并辅以教育辅导内容。通过这些工作，使病患儿童能够在今后更好地走向社会、独立生活，最终实现其人生价值。而这也是我们每一个儿童康复工作者的责任和义务。

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