我国医疗救助兜底保障问题的实证研究

张燕

摘要：随着新时代主要矛盾的转变，人民对美好生活的向往成为各项工作的重心。党的十九大报告提出，要实施健康中国战略，在发展中补齐民生短板，不断增强人民的获得感、幸福感和安全感。健康是人民美好生活的前提。没有全民健康，就没有全面小康。而要实现全民健康，关键是保障弱势群体的健康，促进健康公平。

关键词：医疗救助；重特大疾病救助；兜底保障

引言

近年来，个人大病求助互联网服务平台发挥了辅助的“救急难”作用，但仍然存在法律政策支撑缺乏、救助不够精准、信息整合不足、救助组织缺乏有效联动以及公信力不强等问题，在一定程度上影响了救助效率与水平。在2022年全国两会上，中国农工民主党中央委员会提交了相关提案，建议促进慈善医疗救助健康发展。

1医疗救助与重特大疾病救助的关系

学者们对重特大疾病救助与医疗救助的关系进行梳理，认为有几种模式：一是提高医疗救助水平，做好重特大疾病保障；二是选择特定的疾病进行救助；三是按费用进行普通医疗救助和重特大疾病救助。本研究认为，医疗救助和重特大疾病救助的定位和目标是一致的，都是利用财政资金发挥医疗保障领域的兜底功能，保障患者的疾病经济风险，防止因病致贫和返贫。因此，重特大疾病救助制度并非是新建的一项制度，而是医疗救助制度的深化和延伸，体现在两方面。一是重特大疾病救助制度强调提升救助水平，这是对当前医疗救助制度设定封顶限额，造成部分发生高额费用的救助对象救助后仍面临较高疾病经济风险的补充救助。二是重特大疾病救助制度强调救助对象范围扩大，将救助对象扩大到因发生重特大疾病而返贫的家庭，有助于实现医疗救助的目标。

2医疗救助的“托底”机制

因为基本医疗保险体系各项目均不同程度地强调个人缴费义务，对于低保对象和特困人员等极端弱势群体而言，依然因为无力支付保费而被阻挡在制度的门槛之外，从而影响了制度体系的公平性。为此，中国于2003年、2005年先后在农村和城市建立医疗救助制度，旨在通过财政转移支付的方式保障城乡低保、特困供养和低收入人群等困难群体的基本健康权利，并明显向落后地区倾斜。2020年中央财政下达275亿元的医疗救助资金有90%投向中西部地区。①根据现行制度，医疗救助包括“一次救助”，即资助困难群体参加医疗保险；也包括“二次救助”，即对困难群体在医保报销后依然难以承担的自付医疗费用提供直接补偿。可见，医疗救助的实质是确保社会弱势群体的底线公平，让那些缺乏缴费能力的底层民众也有机会加入整个社会的医疗保障网并享受基本医疗服务。因此，医疗救助是对社会最弱势者提供的“托底保障”，是国家医疗保障体系的“最后防线”。②作为“托底”保障，医疗救助既保障了困难群体参保机会公平，也确保他们在获得基本医保“初次补偿”和大病保险的“二次补偿”之后，不至于因无法承担自付医疗费用而陷入困境。③保障了最底层群体的医疗服务利用，才能改善他们的健康水平，才能提升整个社会的健康平等程度。

3我国医疗救助兜底保障建议

3.1由政府相关部门牵头组建慈善医疗救助大数据信息平台

整合各慈善组织的救助项目，精准发布慈善救助资源的信息；审核并共享被救助者的供给和需求信息。这样可以使慈善组织更加快速便捷地寻找到合适的救助对象，降低搜寻成本；便于确定救助领域，避免重复救助，提高救助效率，合理分配慈善资源。有需要的救助对象也可以通过信息平台寻找适合的救助项目，形成“互联网+患者自助”救助模式和公益服务机制。

3.2基于“弱者优先”理念完善差异化筹资与补偿机制

统筹考虑基本医疗保险、大病保险和医疗救助等各保障项目，进一步强化“差异化原则”，精准瞄准弱势群体并实行倾向性的筹资与补偿制度，包括建立完善与支付能力相挂钩的医保筹资机制，让高收入者承担更多的缴费义务，以促进筹资公平；分收入等级设立更加差异化的起付线、报销比例和封顶线，降低低收入群体的受益门槛和适当提升其保障水平，以增强补偿和救助的累进性；对无生活来源的特别困难群体考虑实行共付机制的减免，或考虑取消起付线、封顶线，甚至尝试实行“自付费用封顶”制度。在医疗救助环节，进一步强化“二次救助”的兜底保障机制。只有在精准识别弱势群体的前提下对其实行更加差异化的“倾向照顾”，才能更好地保障底层民众的健康权利，更有效地缓解健康不平等程度。

3.3优化完善医保协议管理

完善基本医疗保险协议管理，简化医药机构定点申请条件，优化评估流程和协商谈判机制，为群众提供更加适宜的医疗和药品服务。适应群众就医需求，支持“互联网+医疗”等新服务模式规范发展，将符合条件的互联网医院等医疗机构纳入协议管理。创新对定点医疗机构的综合绩效考评机制，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，将考评结果与预算管理、稽核检查、定点协议管理等相关联，实现对定点医疗机构的动态管理。

3.4加强监督管理，提高慈善医疗救助公信力

加大政府监督力度，不断完善慈善组织的准入制度，依法查处以慈善医疗救助名义开展的非法营利活动；完善慈善医疗救助组织的公示制度；明确独立于捐赠方、受赠方、募捐方的权威监管主体，对求助信息的完整性、真实性进行审核，使募捐过程及善款使用情况始终保持“阳光透明”。

3.5促进多层次医疗保障体系发展

强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大病医疗保障、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，支持开发符合首都特点、与基本医疗保险相衔接的普惠型商业补充医疗保险等产品，满足人民群众多层次的需求，构建首都多层次医疗保障体系。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。在保障信息安全和保护个人隐私的前提下，依法依规探索建立基本医疗保险与商业健康保险信息共享机制。鼓励社会慈善捐赠，充分调动各方积极性，统筹推进慈善医疗救助。推进工会职工医疗互助保障与基本医疗保险制度的有机衔接，支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制。

结束语

医疗救助和医疗保险的功能定位不同。医疗保险是“普惠性”制度，覆盖所有参保人，大部分患者的重特大疾病经济风险能够通过医保制度得到保护；而医疗救助仅面向少数经基本医保报销后仍面临经济风险的家庭，这些家庭包括贫困家庭，也包括因病致贫的家庭。医疗救助资金有限，必须基于医疗救助的目标和功能定位，明确救助谁、救助什么以及救助到什么程度。

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