城乡居民大病保险减贫效应研究

张博

摘要：为了建立多层面的医保制度，减少医保对象的主要疾病负担，国家以全民医保为主要内容。通过构建城镇居民的大病医疗保障体系，解决因病致贫、因病返贫的问题，实现广大群众摆脱因病而陷入贫困的局面。虽然实行大病保险制度能有效地缓解贫困状况，但一些关键因素如医保支付率并没有使贫困水平明显下降，这表明大病保险制度对减贫的作用还有很大的改进余地。因此，文章就今后城乡大病保险制度的发展与完善，给出了相应的对策。

关键词：城乡居民大病保险；减贫效应；发展建议

到2018年年初，各地的医疗保险机构已经为10.6亿城乡居民提供了大病保险。与基本医疗保障相比，大病保险的参保人实际报销率增加了14%，减贫效果显著。群众普遍认为因病致贫、因病返贫的问题已得到了较好的缓解。另外，随着医疗成本的增加，赔付的比率也会随之提高，这就导致了大病保险的赔付比普通的疾病要多。大病保险与基本医疗、医疗救助相结合，形成了一个多元化的健康保障系统，使许多家庭能够改善因病致贫的窘境，深受人民群众的喜爱与认同。在“精准扶贫”的大环境下，大病保险是一项重大的社会保障，其在全国范围内的成效有目共睹。各地结合本地情况，制定了一系列的城乡居民大病保险制度，为建档立卡户提供了一定的保障。目前，我国的大病保险制度取得了较好的成效，但仍然有一些问题，如宣传工作力度不够，医疗保险统筹层次低，扶贫资金筹集水平低，制度保障机制不健全等。在此背景下，必须将大病保险与贫困者的需要相融合，使其在减贫中的功能得到最大程度的体现。

一、城乡居民大病保险概念

大病保险规定的重疾是会给被投保的病人带来巨额的医疗成本的疾病。医疗支出以个人每年累积的合规性医疗费高于本地统计局发布的上一年的年平均可支配收入和农民的年平均纯收入作为计算依据。主要包括恶性肿瘤，急性心肌梗塞，脑中风后遗症，儿童白血病等35种。

城镇大病保险是对投保人因大病造成的巨大健康损失进行补偿的一种基本医疗保障体系。其终极目标是使城镇和农村的“大病返贫”问题得以缓解，使城镇和农村人群不会因为重大疾病而陷入贫穷[4]。大病保险是以农村和农村居民的基本医保体系为基础，对因重大疾病而产生的巨额医疗费进行“二次”赔付的一种补偿体制，是基本医疗保障制度的补充和扩展。

二、大病保险对缓解贫困的作用

大病保险和减贫的效果是相辅相成的。大病保险可以有效地推动贫困地区减贫工作的发展；同时，在大病保险制度的大环境下，也将进一步健全大病保障体系。保险的扩大作用能极大地增加扶贫基金的使用效率，为贫困者提供一套完整的保险体系，增加了其在扶贫工作中的灵活性[1,2]。在扶贫工作中，保障对象、扶贫方式、保障水平、规则运用四个“标准”可以体现保险的精准性。同时，它还具备一定的风险保护作用，能够使扶贫政策与贫困人群有机地相融合，从而推动了农村经济的发展，改善农村的生活条件。大病医疗保险可以对建档立卡户进行精准的确认，可以达到90%以上的报销率，能够对贫困参保人员进行有效的保障，具有很强的支持作用[4]。

三、大病保险存在的局限

尽管城镇居民大病医疗保险的最初目的是为了降低病人无力支付重大疾病医疗费用，但是由于医保目录和报销比率的局限性，使得居民可承受的医疗保障范围受到了限制，不能享受到重大疾病的赔付。在合规的医疗成本方面，大病保险仅承认定点医院的住院和门诊的慢性病费用；在保险目录上，主要包括药品目录、诊疗目录等。如果超过了基本医疗保障的范畴，或不符合的，则无法从重大疾病中获得补偿。所以，如果对疾病保险设定更多的限制，就会使符合规定的病人数量变少。如果没有足够的赔偿，就很难减少病人的医药费，这就使歪曲了大病保险的本意。另外，在医疗保险体系中，规定了一定的赔付标准和赔付限制，可以降低理赔次数。对保险公司的经营费用进行了严格的管制，但是这种约束不能用于像重大疾病一样的基础健康保障。大病保险是预防因病致贫、因病返贫、降低个体健康支出的重要内容。设定太高的免赔额度和补偿标准，会对限制那些依靠医疗保险的贫穷人群的保障程度。由于医疗保险计划、药品价格上涨，医疗保险的最低支付和赔偿限额是对大病保险覆盖范围的制约，这就与大病保险制度的设计目标相背离。

四、结论与对策建议

加快大病保险健康发展是实现社会主义现代化的必然要求。保险业需要充分认识大病保险发展面临的机遇和挑战，科学规划、精心组织，积极开展大病保险服务，助力国家扶贫减贫战略。

（一）提高大病保险统筹层次，拓宽筹资渠道

目前，各地要以市为单位，以城乡一体化为基本原则，逐渐增加医保覆盖范围。建立一个全国范围内的统一的卫生保健制度，并将现有的“异地就医”即时支付制度进行整合，实现全国各地的卫生保健制度的全面对接。全国统筹安排大病保险资金的筹措与运用。与此同时，要加快城乡一体化进程，加强对贫困人群的大病保障，构建大病保险和农村合作医疗体系

[8]。当前，大病保险资金来源较为单一，要想形成一种较为稳固的资金来源，必须从两个角度进行：第一，拓宽资金来源。建立健全的医疗保障资金来源，并依据地方的发展状况、人均纯收入情况，合理制定相应的补偿措施；二是设立专项帐户，对大病保险资金进行统筹运用，以增强其抵御风险的能力,保证资金的安全性。

（二）完善大病保险风险调节机制

通过与政府合作，商业保险机构可以实现对大病保险资金的过度盈余和政策性亏损的动态调整，保证其可持续发展。由于政策变更等原因导致的损害，可以由政府负责；因经营不当而引起的损害，将由保险公司自己负责。此外，有关政府部门还可以将本地的医疗资料，包括过去五年中的病历等数据提供给商业保险机构，以便其更好的与政府的协作，科学设计合理有效的风险调节机制[6,7]。

（三）对贫困人口进行精准化管理，加大参保宣传

农村地区因缺乏卫生防护的观念，有些人的生活存在很多不良习惯，极有可能演变成一种重大疾病。由商业保险公司组建专业队伍，配合医疗团队开展大病保险的宣传，普及大病防治的相关常识，提高广大人民对重大疾病的认识。定期组织专业人士到贫困社区开展医疗卫生工作。通过提高贫困地区群众的健康意识，可以有效地减少患病风险，减少由于疾病造成的贫穷。在宣传的形式上，可以采取将受益者案例介绍给贫困人口，播放大病保险扶贫纪录片，制作宣传册并播放，在偏远贫困山区建立保险公司的服务网点。此外，还可以在微信公众号、支付宝等平台上开展重疾险的宣传，使公众可以在网上及时了解到有关的缴费情况。

（四）完善大病保险监管机制

健全保险监督制度，并不局限于某一特定的医疗机构，而是要涵盖商业保险机构、医疗机构和投保人。针对保险机构的管理问题，应当从保险机构资质、招标投标的合法性、资金使用合理性、信息安全等方面进行监管，以期为参保人的保险权益提供有效的保证，并进一步提升保险业务的经营质量[9]。在监督途径方面，要健全网上和线下的申诉处理机制；医疗卫生单位要重视小病、骗取医保基金、过度医疗等问题，强化医疗质量监督；对投保人，采取对违规处理的情况进行警示和教育，以防范欺诈行为。

参考文献

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