新冠肺炎疫情流行期间医院门急诊三级预检分诊管理模式完善及效果评价

第 1作者：孙丹群，第 2作者：高玲玲，第 3作者：王逸娟，通讯作者：陈燕

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　　【摘 要】目的：通过完善医院门急诊三级预检分诊管理模式，达到良好控制医院新型冠状病毒肺炎疫情的效果。方法：运用PDCA闭环管理模式，提升医务工作者及患者对三级预检分诊管理观念，纠正三级预检分诊过程中不完善的管理制度和流程。结果：在医院实践中，发现4个类别的问题，通过实施9项纠偏和提升措施，使得预检分诊流程、患者体验、应对大规模筛查能力、筛查结果真实性等得到大幅改善。结论：PDCA闭环管理可以不断完善门急诊三级预检分诊管理模式，精准有效地抓好医院常态化疫情防控，避免院内交叉感染的发生。

　　【关键词】PDCA 新冠肺炎 三级预检分诊 疫情防控 智能预问诊

　　新冠肺炎疫情的防控工作是2020年全人类、全社会共同面对的最重要课题，虽然目前包括世界卫生组织等多家权威机构已经发布了预防和治疗新冠肺炎的指引和医疗措施，新型冠状病毒的致死率不断走低，但是目前全球流行形势仍然严峻。基于国内全面复工复产的需求，为落实“外防输入、内防扩散”要求，2020年5月，国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制先后印发落实疫情防控常态化的指导意见，以及加强医疗机构感染防控工作的通知。医院承担着筛查新冠肺炎患者的职责，同时也要满足逐步恢复收治其他疾病患者的需要。国家卫生健康委及北京市卫生健康委亦发文要求切实把医院各项防控工作落细、落实，防止医疗机构院内感染事件，确保患者安全。其中，医院门急诊三级预检分诊为突出重点环节，但是预检分诊管理模式需要不断完善。本文介绍了在医院门急诊三级预检分诊管理实践中使用PDCA闭环管理模式，通过发现问题、解决问题，进而优化预检分诊管理系统的科学性和有效性，为疫情防控常态下避免院内感染风险提供参考。

　　1 研究背景

　　笔者所在医院为市三级甲等综合型医院主院区，位于市中心老城区，建院早，院区空间较小，交通颇为不便。医院大门入口极为狭小，人车出入混行。医院内部出入口多达60余个。疫情前该院区日均门急诊量约4 000人次，其中外阜就医患者约占45.5%。自复工复产后，目前日均门急诊量已恢复至疫情前同期水平。

　　疫情初期，医院根据北京市卫生健康委等上级指示，结合医院实际情况，于第一时间制定并落实了门急诊三级预检分诊制度和分诊流程。一级预检分诊：医院大门入口和门诊楼入口做初步筛查，即保安手持体温枪检测进院人员体温、查验健康宝，护士进一步核实流行病学史，针对不同颜色的健康宝对患者进行分流。二级预检分诊：诊区护士站检查患者挂号条，再次进行体温检测和查验健康宝，强化筛查。三级预检分诊：医生诊间设置为三级预检分诊，询问患者流行病学史和症状，更专业性地调查患者情况。但随着疫情防控常态化，国内全面复工复产，初期的防控策略在执行过程中诸多弊端逐步显现。

　　2 运用PDCA闭环管理模式分析和解决现有问题

　　2.1 一级预检分诊执行和检查中发现的问题

　　在现有流程中，一级预检分诊的措施是在医院大门入口和门诊楼入口，保安手持体温枪检测进院人员体温，保安和护士查验健康宝初步筛查，目的是针对不同状态的健康宝对患者进行分流。在执行中，检查发现的问题：（1）单纯的健康宝不能充分反映患者流行病学史和新冠肺炎相关症状，也不能让医院掌握每位到访者的信息，更不能体现疫情防控动态下的个人承诺。（2）医院大门入口和门诊楼门口出现患者拥挤，患者管理效率低，交叉感染风险增加。通过进一步检查分析，发现以下几个子问题：①患者入院路线不合理。首先，医院大门入口处人车不分离，人与车入院路线存在交叉情况，出入混杂，存在安全隐患。其次，患者和工作人员共用出入口。②一级预检分诊点未能做到相对独立。患者预检分诊分别布置在医院大门入口和门诊楼门口，在此之间，患者可在医院自行活动，存在疫情防控漏洞。③随着门诊量的逐步恢复，原有预检分诊流程下，一级预检分诊点出现患者拥挤情况，患者管理效率低，存在交叉感染隐患。④门诊楼预检分诊点空间狭小，没有空旷空间供大流量患者排队，会占用机动车道。且遇到严冬酷暑天气，患者要在室外露天排队，就医体验差。⑤门诊楼入口外是扇形阶梯，不适合设置临时疏导带引导患者依次通行，存在患者蜂拥而漏筛的情况。（3）医院人力资源管理压力大。预检分诊岗位主要由门诊护士、安保人员组成，面对复工复产后日益增长的门诊量，不足以承担每日预检分诊任务。

　　2.2 二、三级预检分诊执行和检查中发现的问题

　　在三级预检分诊的第二阶段和第三阶段，诊区护士站需检查患者挂号条，再次进行体温检测和查验健康宝；医生在诊间询问患者流行病学史和症状，更专业性地调查患者情况。

　　在执行中，检查发现的主要问题：随着疫情防控态势持续向好，门诊患者增加，医护人员工作强度明显增加，出现职工疲劳期。例如：护士站工作量加大，出现与第一阶段类似的人力资源管理压力大的问题；出诊医生的三级预检分诊意识下降。

　　2.3 预检分诊执行和检查中发现患者层面的问题

　　部分老年患者没有智能手机，或不会使用手机完成预问诊调查。个别患者不能理解预检分诊工作，产生躁动情绪，甚至不配合工作人员工作。

　　3 采取的举措

　　针对出现的以上问题，在三级预检分诊实践中推行了以下举措。

　　3.1 加强预检分诊管理力度，统筹管理，多部门协作

　　医院成立疫情防控工作领导小组，全面指挥疫情防控工作，研究确定防控工作策略，部署压实责任。同时，对所有部门进行职责分工。自疫情暴发以来，多次召开工作会议研讨和部署三级预检分诊工作，统筹安排各部门配合落实，以不断完善预检分诊管理工作。

　　3.2 加设智能预问诊，预检分诊智能化，以强化筛查

　　多部门牵头开发医院新冠肺炎智能预问诊系统，2020年2月27日在门急诊同步上线运行，患者到达医院接受一级预检分诊，除测量体温、查看健康宝外，需要扫预问诊二维码进行登记和验证。登记内容包括姓名、身份证号，详细的流行病学史及症状情况，以及本人承诺。流行病史是指来院前14天内有无国内高、中风险地区，政府部门宣布的特殊疫情相关区域，境外或有病例报告社区的旅行史或居住史；14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和（或）呼吸道症状的病例；14天内接触过新冠核酸阳性、疑似或确诊的病例。症状是指发热、干咳、乏力，或鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、呕吐、腹泻、呼吸困难等症状。

　　登记结束后系统自动生成绿、黄、红3种颜色的二维码。工作人员依据不同的智能预问诊结果，采取不同的措施进行分诊。

　　近日来，根据疫情流行形势，医院及时调整预问诊中列举的“政府部门宣布的特殊疫情相关区域”，有针对性地询问流行病学史。

　　3.3 合理布局，以优化进院预检分诊流程

　　为维护医院就诊秩序，落实预检分诊制度，在疫情防控领导小组统筹规划、设计、实施下，对医院预检分诊区域进行合理布局，以优化进院预检分诊流程。

　　首先，在预检分诊路线沿途设置路引标识、拉设围栏，患者在医院大门和门诊楼单进单出，配置保安专人把守管理。分离职工和患者通道，调整进出院车辆行驶路线，使疫情前的人车混流变成人车分流。同时，腾挪门诊楼前停车场，设置独立的预检分诊大厅，以防止人员聚集，确保预问诊路线流程畅通，提高患者预检分诊的环境水平。

　　3.4 加强人力，合理调配人员

　　医院统筹安排，组建人力梯队，做好人力资源调配，高峰时段门诊增设预检分诊岗位，从各科室调派护理人员100余人支援一级和二级预检分诊工作，上岗3 000余人次。同时，2020年6月中旬统筹安排行政、后勤部门轮岗预问诊志愿服务，至11月底，预问诊岗位志愿服务共安排350个班次，上岗1 000余人次，服务时长约4 000小时。另外，加大安保力度，维护预检分诊秩序，每天增派37人，截至11月底已上岗7 844人次。

　　3.5 加强宣传，增加患者配合度

　　在医院入口处和预检分诊大厅墙壁等多处张贴智能预问诊海报和二维码，预检分诊大厅入口设置广播，提醒进院所有患者和家属“扫描智能预问诊二维码并答卷，向工作人员出示后方可进入医院”。通过医院公众号发布预问诊流程，对关注医院工作和准备前来就诊的患者提前宣传预检分诊要求。

　　3.6 改造信息系统，提高预检分诊管理效率

　　通过信息系统改造，在医院公众号输入“预检”，即可进入智能预问诊系统，进院人员可提前扫码进行登记，登记结果可在当天（0～24时）重新扫码时直接显示结果。当天提前扫码有利于快速通过验证，以减少患者门口聚集性扫码拥堵。

　　3.7 升级和完善预检分诊点设备和物资

　　增设非接触式红外线体温检测仪，以提高体温检测的效率和准确度，避免人员聚集。按照相关要求，预检分诊工作人员合理使用防护用品。增设预检分诊工作人员防护物资柜，上岗前着工作服，统一领取医用防护口罩、外科口罩、防护屏、手套、一次性工作帽、一次性隔离衣。

　　同时，严格落实预检分诊点的消毒工作。增加预检分诊手工登记单，由工作人员协助个别没有手机或不会使用智能手机的患者完成登记查验。

　　3.8 制定制度，完善流程，加强全员培训

　　医院制定并落实《门急诊智能预问诊管理实施细则》《门急诊预检分诊患者流向指引》和《门诊护士预检分诊岗位职责》等制度，且在实践中不断完善。通过召开院周会、护士长会、印发手册，问卷答题等多种途径加强全员培训。引导职工正确认识，科学应对疫情，牢固树立坚决打赢疫情防控阻击战的决心和信心。

　　3.9 督导检查，整改落实

　　上级巡查、院间互查、“以处包区”督查、纪检督查、院感防控每日督查、护理部督查、安保督查等各级、各类形式的督导检查，发现问题及时整改。

　　4 效果

　　经过多重PDCA闭环管理不断分析和优化三级预检分诊流程，在实践中获得的效果如下：（1）通过调整优化预检分诊点的布局，预检分诊位置更加醒目，且相对独立、通风良好，使预检分诊流程更加合理，患者就医体验得以提升。（2）通过人工智能手段，使预检分诊智能化，有效简化预问诊询问的步骤，强化了预检分诊筛查。同时，加设预检分诊承诺依据，对于患者反馈真实情况有效增加了约束性。（3）2020年3～11月，预检分诊筛查共计133万人次，红黄码占比3.3%，约4.4万人次。在海量患者中准确识别持红黄码的特殊人群并做好分诊工作，是疫情防控最重要的内容之一。（4）通过以上各项工作，自2020年7月起预检分诊执行情况明显改善，智能预问诊筛查人数占门急诊量比例显著性提高，2020年7～12月平均占比为109%（占比高于100%，是由于一切进入医院人员均须进行预问诊筛查，例如患者陪同人员进院同样需要进行预问诊筛查）。（5）对患者进院前采取多途径宣传预检分诊工作，约95%的患者在接受预问诊码查验时已提前完成操作，较大幅度提高了预问诊大厅出口的流动速度，有效减少了人员聚集。（6）疫情暴发以来，医院没有发生院内感染情况。

　　[1] World Health Organization.Coronavirusdisease 2019 (COVID-19) situation report86[EB/OL].(2020-04-05)[2020-12-02].https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200415-sitrep-86-covid-19.pdfsfvrsn=c615ea20_6.

　　[3] 国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）的通知[EB/OL]. (2020-08-18)