腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石对免疫功能的影响

王锐、刘崔练 、吴建伟

【摘要】目的：探讨腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石对免疫功能的影响。方法：抽取本院2020年1月-2021年8月时段内胆囊结石患者104例，依据电脑随机法纳入甲组52例、乙组52例。甲组给予常规开腹术，乙组给予腹腔镜下胆囊切除术，评估治疗效果及对免疫功能的影响。结果：乙组总有效率为96.15%，明显高于甲组84.62%（ =3.9830，P＜0.05）；乙组免疫功能、应激状态均优于甲组，例如乙组IgG为（10.25±2.72）g/L、IL-6为（0.17±0.05）μg/L、甲组依次为（6.88±1.98）g/L、（0.34±0.05）μg/L，数据有统计学意义（P＜0.05）；乙组术后并发症发生率为5.77%，明显低于甲组23.08%（ =4.3101，P＜0.05）。结论：在胆囊结石患者临床治疗期间，腹腔镜胆囊切除术的运用，可提高治疗效果，增强机体免疫功能，有利于躯体康复，值得推广。

【关键词】腹腔镜下胆囊切除术；胆囊结石；总有效率；免疫功能

胆囊结石是胆囊外科常见病，和胆道感染、胆管变异及胆汁淤积、引流不畅等因素有关，常表现为右腹疼痛、左肩痛及厌食等症^[1]。基于居民生活压力增长、生活习惯改变等状况，致使胆囊结石发病率日渐提高，更是以病程长及并发症多等风险，危及患者身心健康。目前胆囊结石治疗方案较为多样，但诸多患者倾向于非术式疗法，虽可减轻症状表现，但整体效果不理想，适用于小结石患者，故探寻有效且安全的术式疗法，是目前医疗机构首要思考的难题^[2]。取本院2020年1月-2021年8月时段内胆囊结石患者104例，探讨腹腔镜下胆囊切除术的效果。报告如下：

1. 资料与方法

1. 1. 基本资料

抽取本院2020年1月-2021年8月时段内胆囊结石患者104例，依据电脑随机法纳入甲组52例、乙组52例。甲组男性29例、女性23例；年龄均值40-64（52.64±3.67）岁，病程均值5-15（10.54±1.67）个月。乙组男性30例、女性22例；年龄均值41-65（53.68±3.60）岁，病程均值5-16（11.26±1.76）个月。数据无统计学意义（P＞0.05）。

入选原则：符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》^[3]（2014年·上海）中关于“胆囊结石”指征，于B超、CT等影像学检查下确诊；对本研究知情同意，满足伦理委员会标准。剔除原则：合并胆管结石、恶性肿瘤、免疫系统病、认知障碍、器质性损伤者。

1. 2. 方法

甲组给予常规开腹术，具体为：气管插管下全麻，于右肋下缘行10cm切口，逐层剥离皮肤组织显露胆囊三角区，对胆囊管、动脉施行离断和结扎处理，再剥离胆囊并切除；以患者自身状况，明确是否置入引流管、闭合胆囊床^[4]。

乙组给予腹腔镜下胆囊切除术，具体为：麻醉方式和甲组相同，于三孔法下施行胆囊切除术；取气腹针刺入腹部建立人工气腹，腹腔压力保持在10-12mmHg，随后置入腹腔镜，直观探查胆囊三角区和胆囊等部位状况，以胆总管结构为基准，判定其是否出现炎症或粘连问题；依据解剖结构，逐步剥离胆囊三角区彻底显露此部位及胆囊管，全部切除胆囊，联合引流袋的运用收集胆囊和胆结石；酌情置入引流管^[5]。

1. 3. 观察指标

临床疗效：若胆囊结石症状表现消退，切口未见疼痛和感染，为显效；若症状表现减轻，切口虽未感染，但存在轻微疼痛，为有效；若症状表现未改善，为无效。总有效率为显效率、有效率总和。

免疫功能：术前、术后3d等时段抽取患者5ml晨起空腹外周静脉血，放入无菌干燥管内留置15-20min，以2800r/min、15min离心处理，取上层血清测定IgA（免疫球蛋白A）、IgG（免疫球蛋白G）、IgM（免疫球蛋白M）^[6]。

应激状态：术前、术后3d等时段采集血样标本，测定CRP、IL-6、TNF-ɑ。

术后并发症：包括切口感染、腹腔感染、呼吸道感染。

1. 4. 统计学方法

本课题使用SPSS 24.0软件处理。用 表示免疫功能和应激状态，采用 检验；用 表示临床疗效和术后并发症，采用 检验。P＜0.05证明数据有统计学意义。

2. 结果

2.1 临床疗效

临床疗效比较中，84.62%＜96.15%，表明甲组总有效率低于乙组，数据有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1临床疗效[n、%]

组别	显效	有效	无效	总有效率
甲组/n=52	32/61.54	12/23.08	8/15.38	44/84.62
乙组/n=52	45/86.54	5/9.62	2/3.85	50/96.15
值				3.9830
P				0.0459

2.2 免疫功能

免疫功能指标中，术前两组各指标数值相似，数据无统计学意义（P＞0.05）；术后3d各指标数值虽低于术前，但甲组明显低于乙组，数据有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 免疫功能[ ]

组别	IgG（g/L）		IgA（g/L）		IgM（g/L）
	术前	术后3d	术前	术后3d		术前	术后3d
甲组/n=52	12.02±2.33	6.88±1.98	2.71±0.53	1.27±0.07		1.65±0.21	0.73±0.02
乙组/n=52	12.15±2.26	10.25±2.72	2.73±0.43	2.25±0.20		1.66±0.23	1.35±0.14
t值	0.2888	7.2232	0.2113	33.3507		0.2315	31.6139
P	0.7733	0.0000	0.8331	0.0000		0.8174	0.0000

2.3 应激状态

应激状态比较中，术前两组各指标数值相似，数据无统计学意义（P＞0.05）；术后3d各指标数值虽高于术前，但甲组明显高于乙组，数据有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3应激状态[ ]

组别	CRP（mg/L）		IL-6（μg/L）		TNF-ɑ（μg/L）
	术前	术后3d	术前	术后3d		术前	术后3d
甲组/n=52	6.39±0.73	23.18±1.96	0.13±0.12	0.34±0.05		3.44±0.90	6.29±0.48
乙组/n=52	6.30±0.90	12.85±1.44	0.14±0.11	0.17±0.05		3.52±0.20	4.02±0.31
t值	0.5600	30.6279	0.4430	17.3367		0.6257	28.6474
P	0.5767	0.0000	0.6587	0.0000		0.5329	0.0000

2.4 术后并发症

术后并发症比较中，23.08%＞5.77，表明甲组总发生率高于乙组，数据有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4术后并发症[n、%]

组别	切口感染	腹腔感染	呼吸道感染	总发生率
甲组/n=52	4/7.69	6/11.54	2/3.85	12/23.08
乙组/n=52	1/1.92	1/1.92	1/1.92	3/5.77
值				4.3101
P				0.0120

3. 讨论

胆囊结石（Gall Stones Cholelithiasis）是指胆囊内胆汁化合物形成的结石，也是因结石存在导致的各类病症。研究发现，胆囊结石是由胆色素结石、胆固醇结石构成。随年龄增长，该病发生率逐年递增，且男性发病率低于女性^[7]。

目前胆结石种类繁多，尚未存在规范性、完善性分类标准，以临床应用的层面将其从化学成分及所在部位，对胆囊结石进行种类划分，更为明确且实用。具体为：①依据化学成分划分为2种：胆固醇类结石，是由胆固醇成分构成，若为纯胆固醇结石呈皂白色/黄色球形、胆固醇含量超过90%，若为混合性结石呈多面体形，表面为褐绿色伴花纹、胆固醇含量超过60%。胆色素结石，是由胆色素成分构成的混合性结石，胆固醇含量低于45%，形状不均，如块状、小砂砾样和泥样等^[8]。②依据结石所在部分划分为3种：胆囊结石、胆外胆管结石（或胆总管结石）、肝胆管结石。

若未采取针对性处理，随病情持续进展会面临以下并发症：极易诱发慢性胆囊炎；因胆囊结石长期滞留在胆囊颈、胆囊管等部位诱发嵌顿，会面临胆囊穿孔、急性胆囊炎和腹膜炎等症；若结石体积较小会引起急性胰腺炎，严重时可进展为急性坏死性胰腺炎危及生命；若合并发热黄疸等症，会出现胆石性肠梗阻、胆囊炎症性息肉等并发症；提高胆囊癌、陶瓷胆囊及胆-心综合征患病风险^[9]。

基于医疗研究工作的深入，发现胆囊结石和下列因素有相关性：①肥胖者。和正常体重群体相比，肥胖者发病率较高，因过多食用高脂肪及高胆固醇类食物，极易导致体内胆固醇堆积，提高胆固醇饱和度，诱发结石。②女性。雌激素会对胆汁成分造成影响，且女性更加偏好甜食、长期久坐且不动，使胆固醇呈过度饱和状态诱发结石。③多次生育。妊娠期女性雌激素过量分泌，致使胆汁成分改变，最终引发结石。④＞40岁。随年龄稳步增长，机体活动量明显减少，致使脂肪过量堆积^[10]。

既往治疗中，胆囊结石首选开腹胆囊切除术，虽具有疗效佳和病灶切除彻底等优势，但却存在创伤大、疼痛剧烈和并发症多等缺陷，使之对机体造成二次刺激的同时，损伤部分胆囊功能。同时，术后患者长期卧床和禁食等行为，极大程度上降低其生活质量，不利于术后恢复。腹腔镜胆囊切除术是目前新型外科微创术式，是以人工气腹、光源支撑为前提保证术野清晰度，仅需2个操作孔完成既定手术任务，具有创口小、疼痛轻、术中出血量少和恢复快等优势，可弥补长期住院带来的缺陷^[11]。

结果显示，乙组总有效率96.15%＞甲组84.62%（P＜0.05）、免疫功能指标优于甲组（P＜0.05）、应激状态下炎症因子水平低于甲组（P＜0.05）、术后并发症总发生率5.77%＜甲组23.08%（P＜0.05）。和传统开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术存在以下优势：于腹腔镜直视下施行各项手术操作，可置管探查胆囊表面、周围组织状况，解剖学结构极为明显，超清术野可避免周围组织损伤；除重症炎症粘连外，其余患者治愈率高达98%；切口小、胆管损伤发病率低等特点，不易损伤肝脏功能；术后恢复较快，术后1d可下床运动和进食，3-5d可出院。

IgG为机体免疫应答抗体，多在血液及细胞外液等组织处表达；IgA因参与黏膜免疫反应，在胃肠道分泌液、唾液和泪液等组织处表达；IgM还可称为巨球蛋白，是机体免疫反应下最早抗体，在血液内表达。结果证实，腹腔镜胆囊切除术因创口小，对机体创伤、刺激反应影响较小，不易引起免疫功能水平波动^[12]。应激反应是指机体遭遇大失血、饥饿中毒、突然创伤等刺激下形成的非特异性全身反应，而手术也会引起机能紊乱、代谢紊乱或结构损伤。IL-6是急性炎症因子，由肝脏合成分泌，可对CRP合成起到调控作用；CRP则是评估机体是否存在炎性反应的指标，因遭遇创伤刺激下该水平持续增高^[13]。

此外，腹腔镜胆囊切除术中，良好术野暴露是决定Calot三角内结构是否可正确处理的前提，继而决定预后效果。具体包含以下2方面：①暴露Calot三角。a预先置入腹腔镜准确评估肝脏位置，于剑突镰状韧带右侧垂直戳孔，但剑突和右锁骨中线间戳孔距离约为10cm；b若腹腔脂肪多、肠道准备不到位、胃肠胀气等原因，均会影响Calot三角暴露结果，可将腹压提高到15mmHg，再调整为头高足低、左侧倾斜15°体位，借助重力作用拓宽肝下间隙

^[14]。②处理Calot三角。若该部位粘连严重分离操作时把控以下事项：张力性牵引胆囊壶腹，但应保证动作轻柔，尽量使用钝性分离法预防盲目电凝/电切等操作，以免因热力灼伤胆管；若为急性胆囊炎、合并结石嵌顿等群体，Calot三角区伴有不同程度充血水肿，解剖处理时多面临水肿液外渗现象，辅之冲洗器的运用，钝性分离时反复冲洗，确保术野清晰度；若胆总管、肝总管和右肝管等部位，和胆囊壶腹呈无间隙粘连，应于胆囊管和壶腹交界切开浆膜，再施行分离操作，若仍未暴露胆囊管可给予逆行切除胆囊^[15]。

综上，针对胆囊结石患者，传统开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术均可对胆囊结石予以切除，但后者具有疗效佳、损伤小和恢复快、复发率低等优势，更易被患者接受，值得推广。

参考文献：

[1] 刘小飞,张大伟,罗宏宇,等. 腹腔镜胆囊切除术联合内镜下逆行胰胆管造影和十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者疗效研究[J]. 实用肝脏病杂志,2021,24(5):753-756.

[2] 赵爱玲,郑宏伟. 双视免气腹腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石的效果[J]. 河南医学研究,2021,30(14):2596-2598.

[3] 王海波,涂苍慨,何大勇,等. 腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石合并肝硬化临床效果观察[J]. 临床军医杂志,2021,49(7):811-812.

[4] 魏运平,黄运涛,钟春强,等. 腹腔镜胆囊切除术结合胆总管探查或内镜下乳头括约肌切开取石术治疗胆囊结石并胆总管结石效果观察[J]. 包头医学院学报,2021,37(3):11-14,34.

[5] 席新慧. 腹腔镜下常规Calot三角入路与经胆囊后三角解剖入路胆囊切除术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者的效果比较[J]. 中国民康医学,2021,33(3):121-122,125.

[6] 王高波. 腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石临床疗效及并发症分析[J]. 健康必读,2021,29(21):64-65.

[7] 过一清,韦凯扬,廖嘉忠,等. 腹腔镜下胆囊切除术联合钬激光治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效观察[J]. 现代消化及介入诊疗,2020,25(11):1490-1492.

[8] 张园园. 腹腔镜下胆囊切除术对胆囊结石合并急性胆囊炎的疗效[J]. 河南医学研究,2020,29(2):272-274.

[9] 张西贝. 对接受腹腔镜下胆囊切除术的胆囊结石患者进行有针对性护理的效果分析[J]. 当代医药论丛,2020,18(13):260-262.

[10] 祝浩栋,雷勇. 腹腔镜下胆囊切除术与硬质胆道镜保胆取石术应用于胆囊结石的疗效分析[J]. 新疆医学,2020,50(7):721-723.

[11] 冯俊峰. 老年复发性胆囊结石行腹腔镜下胆囊切除术治疗的可行性分析[J]. 临床医药文献电子杂志,2020,7(96):64,73.

[12] 杨胜初. 分析开腹与腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石的效果[J]. 养生保健指南,2020,19(28):40-41.

[13] 方剑,开喆,陈祝明. 腹腔镜下胆囊切除术与小切口胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效观察及其对免疫功能的影响[J]. 河北医学,2020,26(7):1062-1066.

[14] 何清雄. 不同胆囊三角解剖入路下腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎的效果比较[J]. 实用临床医药杂志,2020,24(19):118-120,128.

[15] 张园园. 后三角入路在胆囊结石合并急性胆囊炎患者腹腔镜下胆囊切除术中应用效果观察[J]. 医学理论与实践,2020,33(18):3029-3030.