症状性大脑中动脉M1段亚急性及慢性闭塞血管内介入再通治疗临床分析与评价

张皆德 * ， 覃城

【摘要】目的：对症状性大脑中动脉Ｍ１段亚急性及慢性闭塞患者行血管内介入再通治疗，评价其安全性及疗效。方法：选取9例症状性大脑中动脉Ｍ１段亚急性、慢性闭塞缺血性卒中患者，行血管内介入再通治疗，观察血流改善、围手术期并发症及预后情况。结果：7例进展性脑梗死患者中5例血管成功再通，均良好预后；2例未成功开通患者1例症状较前加重；2例反复TIA发作患者1例成功开通；9例患者均无颅内出血及其他严重并发症发生。结论：症状性大脑中动脉Ｍ１段亚急性及慢性闭塞患者，在严格筛选前提下，血管内介入再通治疗可行性高。

【关键词】大脑中动脉；亚急性、慢性；闭塞；血管内介入再通

【基金项目】症状性大脑中动脉M1段亚急性及慢性闭塞血管内介入再通治疗研究(Z20200308)

Clinical Analysis and Evaluation of Intravascular Recanalization of Symptomatic Middle Cerebral Artery M1 Subacute and Chronic Occlusion

ZHANG Jie-de^*,QIN Cheng

Department of Neurology,Liuzhou People's Hospital,Liuzhou Guangxi 545006,China

【Abstract】Objective Intravascular interventional and repass treatment was performed in patients with subacute and chronic occlusion of symptomatic central cerebral artery segment M1 to evaluate its safety and efficacy.Methods Nine patients were diagnosed with ischemic stroke from December 30,2020.Intravascular intervention and repass treatment was performed to observe improved blood flow and perioperative complications.Results Five of 7 patients with progressive cerebral infarction had successful vascular recurrence;one symptom in 2 patients,one with recurrent TIA episodes;None of the 9 patients had intracranial hemorrhage or other serious complications.Conclusion In patients with symptomatic middle cerebral artery M1 subacute and chronic occlusion,intravascular interventional recanalization is highly feasible under the premise of strict screening.

【Key words】Middle cerebral artery;Subacute;Chronic;Occlusion;Intravascular recanalization

临床中，对于症状性亚急性及慢性大脑中动脉闭塞患者尽管接受积极的内科治疗，大多预后差^[1]。因此，我们对个体化症状性大脑中动脉Ｍ１段亚急性及慢性闭塞缺血性卒中患者进行血管内介入再通治疗，对其可行性、安全性、疗效及预后进行分析和探讨，为此类缺血性卒中患者的治疗提供新思路及新方法。

1研究对象及方法

1.1研究对象

2020年01月01日至2020年12月30日在柳州市人民医院神经内科住院诊断缺血性卒中患者^[2]，头颅MRA、CTA或者DSA提示大脑中动脉Ｍ１段闭塞；纳入标准：(1)年龄18-80岁；(2)DSA证实大脑中动脉M1闭塞，且闭塞远端通过脑膜支代偿良好；(3)经过强化药物保守治疗后，存在责任闭塞血管相应供血区进展性脑梗死或反复短暂性脑缺血发作；(4)发病时间＞24小时；(5)NIHSS评分≤12分；(6)ASPECTS评分＞7分；(7)头颅CT灌注成像证实存在灌注不足缺血半暗带；(8)TOAST分型为大动脉粥样硬化性导致血管闭塞。排除标准：(1)头颅CT平扫或MRI平扫证实颅内出血病变；(2)其他原因导致的大脑中动脉闭塞；(3)血液系统疾病导致凝血功能障碍；(4)合并颅内其他病变，如颅内动脉瘤、颅内肿瘤；(6)严重肝肾功能不全；(7)妊娠或围产期；(8)合并其他严重疾病。

根据纳入及排除标准纳入9例研究对象，男6例，女3例；年龄４8～75岁；既往有高血压病史8例，糖尿病病史3例，吸烟6例；高血脂8例；9例均无意识障碍；7例责任血管对侧肢体乏力进展加重、伴或不伴言语困难，术前NIHSS评分分别为11分、9分、9分、8分、10分、7分、9分；头颅MR弥散成像提示半卵中心、放射冠区及部分皮层不同部位急性脑梗死病灶；2例责任血管对侧肢体反复发作性短暂性脑缺血发作，头颅MR弥散成像未见急性脑梗死病灶；9例头颅MRA均提示大脑中动脉闭塞。

1.2术前准备

术前口服阿司匹林肠溶片(规格100mg，拜耳医药保健有限公司)、硫酸氢氯吡格雷片(规格75mg，赛诺菲制药有限公司)负荷量各300mg；调控血压、血糖。

1.3术中操作

在全身麻醉，呼吸机辅助呼吸，麻醉医师监测生命体征及全身肝素化的情况下进行手术；穿刺股动脉留置8F血管鞘，将8F导引导管置于颈内动脉C1起始段，然后将6F中间导管送至颈内动脉C4段；沿中间导管送入微导丝、微导管，以微导管配合微导丝探查，尝试通过闭塞段；根据对侧大脑中动脉走形，注意微导丝走形及僵硬程度，将微导管送至闭塞段远端，退出微导丝，经微导管造影证实其在大脑中动脉闭塞段远端血管真腔内且相应远端血管通畅。送入交换微导丝(300mm)，退出微导管，选择合适的球囊导管送至闭塞段，予以扩张，复查造影，前向血流恢复，测量狭窄残余率；前向血流TICI分级达2b或者3级后，观察15-20min，血流速度无减低、扩张后血管无弹性回缩及管壁光滑则不植入支架；否则，送入支架微导管，选择合适Enterprise支架对位准确后置入并释放，复查造影并观察观察20min，前向血流TICI分级2b级以上；退出所有输送系统。

1.5观察及随访

观察术后开通情况、术后24小时有无颅内出血情况、围手术期并发症；随访2w神经功能缺损程度(NIHSS评分)；90d改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)评分及责任血管脑血管事件发生情况。

2结果

7例进展性脑梗死患者中5例血管成功再通，3例只行球囊扩张成形术，未植入支架；2例球囊扩张成形+支架植入术；5例前向血流TICI分级均达2b级以上；5例血管成功再通患者2w后临床症状(肢体乏力、言语含糊)均明显好转，NHISS评分术前分别11分、9分、8分、7分、9分，术后2w分别为6分、5分、5分、4分、5分，90d mRS评分均在1-2分；2例未成功开通患者1例症状较前加重，1例无明显变化，90d mRS评分均为4分；2例反复TIA发作患者，1例成功开通，行球囊扩张成形+支架植入术；1例未成功开通；2例患者术后2w均无明显神经功能缺损，NHISS评分均为0分，血管成功开通患者90d内未有责任血管脑血管事件发生，90d mRS评分0分；未开通患者术后64d时再发责任血管缺血性卒中，NHISS评分8分，90d mRS评分4分；9例患者24小时及围手术期均无颅内出血及其他严重并发症发生。

3讨论

流行病学资料显示，目前在我国脑卒中是中老年人致死、致残最主要原因之一；其中，缺血性卒中占全部脑卒中70%左右，脑动脉硬化狭窄、闭塞是导致缺血性卒中主要原因，而大脑中动脉是颅内血管中最易发生狭窄与闭塞的部位^[3]。临床中，对于一部分症状性亚急性及慢性大脑中动脉闭塞缺血性卒中患者，治疗措施有限，尽管药物强化治疗，仍然预后差^[4]；随着介入技术及其材料的发展，血管内介入再通治疗成为另一种新的选择^[5-6]。

本临床分析，9例均行血管内介入治疗，6例成功开通，开通者均获得良好预后；另外3例尝试多次微导丝、微导管未能成功通过闭塞部位，因考虑若再反复尝试可能导致出血可能，最终终止手术，未能成功开通，考虑未能开通原因可能为血管闭塞时间久、血管迂曲；本临床分析9例患者血管成功开通率为66.7%，虽然我们的患者没有围术期并发症，但微导丝操作或球囊血管成形术所致的血管穿孔是一种潜在的严重并发症，确保微导丝在真正的血管腔内走行至关重要。

本临床分析，对于个体化症状性大脑中动脉Ｍ１段亚急性及慢性闭塞患者，在进行准确评估及严格筛选后，血管内介入再通治疗从技术上可行，能够改善缺血症状，促进患者相应功能障碍的恢复，并降低缺血性事件发生，但其疗效及安全性还有待多中心、大样本随机对照试验证实。

参考文献

[1]Yanagawa T,Harada Y,Kiyomoto M,et al.Emergency embolectomy for acute middle cerebral artery occlusion with chronic common carotid artery occlusion-ScienceDirect[J].Radiology Case Reports,2020,15(4):375-378.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,(6):60-61.

[3]王伊龙,王春雪,王拥军.颅内动脉粥样硬化性狭窄的流行病学[J].国外医学(脑血管疾病分册),2005,13(6):418-421.

[4]Lindsay E.Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct[J].Journal of Emergency Medicine,2018,54(4):583-584.

[5]常凯涛,李天晓.血管内治疗亚急性及慢性脑动脉闭塞研究进展[J].介入放射学杂志,2017,26(4):373-377.

[6]翟国杰,杜华平,徐元,等.慢性颈内动脉闭塞血管内再通治疗的现状[J].中华医学杂志,2020,100(3):237-240.

通信作者：张皆德

收稿日期:2021年6月9日

出刊日期:2021年10月25日

引用本文:张皆德,覃城.症状性大脑中动脉M1段亚急性及慢性闭塞血管内介入再通治疗临床分析与评价[J].当代介入医学, 2021, 1(16) : 1-2. DOI: 10.12208/j.jcim.2021.16.002

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