胆漏在肝胆术后很常见，切莫大意

尹光辉

肝脏是人体重要的组织器官，其功能是分泌胆汁，参与机体代谢和造血再生。随着肝胆疾病的增多，肝胆外科是普外科中最常进行的手术。由于肝胆系统解剖结构复杂，肝胆外科手术较为复杂，术中频繁切开、缝合患者胆囊，可能威胁到胆囊，进而阻塞胆管通路。由此会导致胆管愈合障碍出现胆漏。胆漏一旦发生，势必影响患者的健康和治疗效果，所以出现胆漏的情况一定不要大意，要及时进行处理。

1. 什么是胆漏？

胆漏主要发生在胆管或肝脏手术后，是正常的术后并发症，但也可能是由于胆道解剖变异或炎症导致的手术事故。通常发生在手术后的短时间内，并且发生的相对较快。当引起明显的胆漏时，患者会出现发热、腹痛、黄疸等症状。在此期间，不同量的胆汁漏入腹腔后会影响患者身体机能。若量较小则不会使患者形成瘘管，通常在手术后几天内会自动愈合。如果肝总管或胆总管受损，则会使得胆汁量非常大，即使不及时治疗或再次手术，患者也可能死亡。

2. 胆漏的诊断

对于接受肝胆手术的患者，术后早期往往需要常规引流，这主要是因为在放置引流管引流后会低术后胆漏的出现率。因此，临床诊断胆漏是根据胆漏的程度，如果在肝胆手术后37天内引流量不减少反而增加，则可判断是否为胆漏。其他成像技术与B超相结合用于其他测试，以确定患者的状况。部分胆漏患者的临床症状主要为腹胀、高热、腹痛，同时可伴有不同程度的腹膜炎，因此在患者临床症状十分明显的情况下亦可成为胆漏的临床诊断，为临床提供可信的证据。

3.出现胆漏的因素

单因素分析发现，手术方式、术者经验、手术类型、术前胆红素等因素对胆漏的发生有不同的影响且统计显著。同时，与腹腔镜手术相比，开腹手术最直观的就是手术者视野的变化。不同的外科医生之间对合作和理解有一定的要求，由于腹部器官和其他组织的复杂结构，视力的清晰度与腹腔内脂肪的厚度、疾病的程度密切相关。在开腹手术中，可以清晰直观地面对患者腹腔内的不同组织，虽然使手术难度更大但更不容易发生结构“损伤”，而腹腔镜手术有特定的要求，所以腹腔镜手术是胆漏的危险因素，这主要是因为经验不足的外科医生更容易使患者遭受机械损伤。

4.对于胆漏出现后的临床处理

对于胆漏的治疗，除胃肠减压、禁食等治疗外，还应密切观察患者的腹部体征，根据患者的实际情况决定是否进行腹腔引流。超声引导下B超穿刺引流，调整引流方式为常规引流，直至患者病情好转。严重胆漏患者应立即手术治疗，根据患者实际情况选择合适的手术方案，消除腹膜炎症。同时，彻底引流、预防感染、营养支持是肝胆手术后胆漏治疗的关键，治疗过程中需密切注意胆漏的引流。如果患者的胆汁引流量超过300mL，应检查胆总管是否有损伤，并根据患者的具体情况决定是否再次手术。如果患者胆漏引流量小于300mL，只需进行引流治疗。治疗过程中应注意胆盐及水电解质的平衡，及时解决患者的代谢性中毒和消化不良。

对于孤立性胆漏患者，单纯的内镜治疗很少见效，难治性胆漏多发生在孤立性胆漏之后。并且随着介入技术的不断进步，PTPE越来越多地用于恶性肿瘤的治疗。同时上述内镜治疗可能因术后过早拔除T管造成胆漏，所以临床治疗过程中不能忽视手术后拔除T管的时间，目前临床上常见的时间为2周，然而免疫功能低下的患者应适当延长胆管切除时间，建议行T管血管造影术评估胆管与皮肤之间通道的形成情况，避免发生胆漏。

5. 预防术后出现胆漏的方法

预防术后胆漏在于控制术前可控制的独立危险因素。例如，对于体重控制或术前应通过纤维弹性成像评估肝纤维化程度，并根据情况给予抗纤维化治疗。必要时应评估肝脏及周围组织和肝功能。若肝功能较差，术前应给予相应的对症治疗，以改善肝功能，提高机体抗击打能力，减少术中出血及术后并发症。 在科学技术发展的今天，3D可视化技术在肝切除中发挥着不可或缺的作用，不仅可以显露异常胆管，还可以利用相关仪器对病灶进行预切除，计算残余肝体积。如果怀疑胆管变形或其他影像学检查怀疑血管或胆管受压，术前应通过三维视觉检查明确突变，并制定合理的手术方案，减少术后胆漏。另一方面，精准手术是可以在最大程度上降低胆漏发生的，例如减少手术过程中的失血量，缩短手术时间。这主要是因为这种方式还可以通过在手术过程中检测胆汁泄漏概率来预防手术后发生胆漏的事件。

6.术后胆漏的护理

通过健康教育和知识讲座告知患者病情、围手术期患者应知的注意事项，护士应尽可能通过一定程度的专业心理咨询指导患者尽量控制自己的心理状况，积极配合医务人员的治疗，避免情绪激动造成病情的加重。围手术期患者在日常生活中必须以躺下休息为主，避免加重病情。在休息的同时，患者应加强营养，预防感染。当护理人员在护理时发现有不良情绪的患者时，护士应时刻关注患者的心理变化，预防患者出现抑郁、焦虑等情绪。手术前，应对患者进行禁食水处理，通过静脉补液或鼻饲营养液的方式为患者补充碳水化合物及其他营养成分。手术期间患者应加强保温工作，注意手术部位清洁卫生，避免发生术后感染。

结语：

在进行肝胆外科手术时，应慎重选择腹腔镜手术，熟悉腹腔镜手术程序，术前应尽可能纠正患者的胆道情况。如果患者术后出现胆漏，应优先选择非手术治疗，监测患者病情，必要时进行手术干预。