儿童气管支气管异物

徐浪

气管支气管异物是儿童常见的急重症之一。该病起病急、病情重，甚至可危及生命。尽早诊断和取出异物是减少并发症和降低病死率的关健。虽然近年由于防范意识逐渐增强，气管支气管异物发病率有所下降，但由于该病床表现的多样性，在诊断和鉴别诊断上仍有一定的难度，因此诊、误诊时有发生，并可导致严重后果。同时对儿童气管支气管异物需要进行宣传和科普教育，提高全民的预防意识，降低气管支气管异物给儿童造成的意外伤害。

在我国，气管支气管异物占0～14岁儿童意外伤害的79％～18.1％，约80％的患儿好发年在1-3岁。异物的发生其有明显性别、城乡和季节分布特征，男性多于女性，农村运高于城市，冬春季节多于夏秋季节。

按异物的来源，绝大多数为外源性异物，占99％，内源性异物仅占1％。按异物的性质，植物性异物最常见，占있，以可食性异物为主，其中花生米、瓜子和豆类等坚果类约占80％:动物性异物约占3％，以骨头最常见，其次为肉类;其他异物约占5％，如弹簧和金属丝、料笔、纸片和口等异物亦可出现。

异物的位置：异物的大小决定了异物的位置，气管异物约占呼吸道异物的10.6％18％，右支气管异物约占5％，左侧支气管异物约占36％，双侧支气管异物约占1％(

气管支气管异物的病因与儿童生理心理发育、家看护、医源性等多种因素有关。如3岁以下儿童牙未萌出，咀功能不完善，咽协调功能和喉的保护功能不健全，喜欢口含玩物，以上均可导致本病的发生。看护不当时，可以造成昏患儿误吸内源性异物，如形支气管炎、肉芽等也是本病的成因。

诊断：

主要根据异物吸入病史或可疑病史及典型症状，辅以必要的体格检查和影像学检查确诊;对疑难病例，可行诊断性内镜(硬质或可弯曲内镜)检查确诊

(一)病史

1.异物吸入史:是诊断呼吸道异物最重要的依据3。具有采集便利、诊断灵敏度高的特点是快速诊断的关键。

2.咳嗽病史:当出现突发咳嗽或慢性咳嗽，经治疗无效或治疗有效但病情反复时，以及同一部位的反复肺炎或肺脓肿也需注意异物吸入的可能。

(二)体格检查

1.气管异物:肺部听诊双侧呼吸音粗而对称，可闻及喘鸣音;气管内活动异物时，颈部触诊有拍击感;气管前听诊可闻及拍击音。

2.单侧支气管异物:肺部听诊常有一侧呼吸音减弱，或可闻及单侧哮鸣音。

3.双侧支气管异物:常有双侧呼吸音减低，阻塞程度不一致时，呼吸音也可不对称。

4.并发症期:并发症期有对应体征，如并发肺炎，听诊可闻及干湿啰音;并发肺气肿，叩诊呈鼓音并发肺不张，叩诊呈浊音，呼吸音可消失

(三.)辅助检查

1.胸部透视：胸部透视可动态观察肺部情况。X线透视下可观察到纵隔摆动和心影反常大小，如右支气管异物可以出现吸气时纵隔右摆表现，这是支气管异物的间接证据。

2、胸部X线片：胸部X线片可将异物分为不透X线和透X线两大类。直接征象:是不透X线的异物本身显影多见于金属、鱼、骨块等异物。间接征象:透X线的异物可通过间接征象来确定，如阻塞性肺气肿、肺不张、肺部片状影等。X线片对气管支气管异物的检出率为73.9％，是气管支气管异物诊断的间接证据。

3、CT扫描：CT检查见气管内异物影、高密度影、肺气、不张等认为是阳性结果。三维重建能显示支气管树的连贯性，异物所在位置表现为连续性中断CT仿模拟成像可显示异物轮、大小、部位也可以显示与支气管黏膜、支气管周围组织的关系。多层螺CT对气管支气管异物诊断的准确率高达9.8％。

4、可曲支气管镜查

可弯曲支气管镜检查为诊断气管支气管异物的金标准之一，可直接明确诊断并了解异物大小、形态、性状及所处位置。1）气管支气管黏膜表现：可弯曲支气管镜检查可见异物所致局部黏膜有不同程度的充血胀、烂、肉芽增生等表现，肉芽增生是异物最常见的间接征象，其深部常可发现异物。局部黏膜假索或假性支气管样改变也是异物长期存在的特征表现之2)气管支气管管腔或结构改变：异物阻塞时间长者，镜下可见支气管扩张征象，严重者可见管腔结构破坏，远亚支或段支气管管控狭闭塞。

预防宣教

1、家庭教育：教育儿童不要养成口内含物的习惯;当口含食物时，不要引逗儿童哭笑;发生呕吐时，应把头偏向一侧，避免误吸;咽部有异物时设法诱导其吐出，不可用手指挖取;小于3岁儿童应尽量少吃干果、豆类。

2、家庭物品的安全摆放：小件物品应放在儿童拿不到的地方，年幼儿童需在监护下玩。

院前紧急处理

气管异物的院前急救，对挽救患儿生命，缓解窒息，为异物取出赢得时间，具有重要意义。1、徒手急救

适用于误吸异物出现呼吸困难、室息时。

1.上腹部拍挤法:(海姆立克式法，图1):适用于1岁以上的儿童，注意操作的力度，可反复5～10次。用力过猛或操作不当有导致腹腔和胸腔脏器损伤的风险。

图1上腹部拍挤法

2.拍背法(图2):适用于1岁以下的婴儿。注意头低于躯体，可重复多次。

图2拍背法

(二)转运

旦发生异物吸入则应迅速将患儿送至有条件取气管异物的医院。途中注意尽量减少各种刺激，膜穿刺，暂时缓解室息状态。避免患儿哭闹、咳嗽，保持安静。若患儿出现严重吸气性呼吸困难、发绀、意识障碍，可用16号针头环甲膜穿刺，暂时缓解窒息状态。

诊疗流程图