浅析电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用

唐雪冰

摘要：目的：对电子病历疾病模板控制进行研究，浅析其在病历质量管理中的作用。方法: 选取我院300名临床医生以问卷调查的形式，了解模板对质量管理的影响。结果：大部分临床医生对电子病历疾病模板控制缺乏正确的了解，了解率为29.20%。电子病历疾病模板在病历质量、临床科研工作、医疗质量监控用等方面满意度评价分别为 75.22%、93.80%、63.72% 。结论:规范的电子病历疾病模板控制可提高医生工作效率、促进病历质量高效理。

关键词:电子病历；疾病模板；病历质量；作用

Abstract: Objective: Abstract: Objective: This paper studies the disease template control of electronic medical record, and analyzes its role in medical record quality management. Methods: 160 clinicians in our hospital were selected to understand the impact of template on quality management in the form of questionnaire. Results: Most clinicians lack correct understanding of EMR disease template control, and the understanding rate is 29.20%. The satisfaction evaluation of EMR disease template in medical record quality, clinical scientific research and medical quality monitoring was 75.22%, 93.80% and 63.72% respectively. Conclusion: the control of electronic medical record disease template can improve doctors' work efficiency and promote the efficient management of medical record quality.

Key words: electronic medical record; Disease template; Medical record quality; effect

前言:如今，我国已经进入了信息化时代，各种信息技术在各行各业中得到广泛应用。医院作为人员流动的密集区，内部工作的繁杂以及各环节质量上的要求，促使医院数字化建设开始得到重视。现阶段，依靠现代信息化技术的支撑，具备多项功能的电子病历系统在医院得到实施，在医疗质控模式与方法的使用上，逐渐实现了优化与创新。其规范化与专业化程度更高，使得病历的书写在质量上得到很好的管控，确保了病历内容的真实性和完整性，对临床医生各项工作的开展，能够提供较大的帮助。

1.1一般资料

本次参与研究的人员为我院300名临床医生，在病历书写方面，针对纸质病历，所有医生均有过使用。对于电子病历疾病模板控制系统，目前医生正在使用当中。

1.2方法

根据研究目的，对于电子病历系统疾病模板的应用，在其制作规范与临床各项目工作开展中的使用满意情况，分别展开调查。为获取具体的数值，以问卷调查的形式展开^[1]。

1.3观察指标

在问卷调查中，对于参与研究的人员在电子病历系统疾病模板制作规方面的了解，使用了解、较了解、一般、较不了解、不了解进行评估。在病历质量、临床科研工作、医疗质量监控三个方面，对于电子病历系统疾病模板的使用对各项工作产生的影响，使用满意、较满意、一般、较不满意、不满意进行评估。

1.4统计学处理

选用SPSS22.0作为统计学处理工具，计量资料采用均数±标准差描述，用t检验进行统计推断，计数资料，用百分比进行描述，采用卡方检验进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1在所有研究对象基本情况的整理中，临床医生共300名，根据人数制作问卷调查表共300份，全部回收，回收有效率为100%。在临床医生职称分布上，含高级职称、中级职称、初级职称。其中，初级职称人数最多，约占46.90%，包括部分规培生、实习生。在年龄分布上，含20-30岁、31-40岁、40岁以上三个区间，其中，20-30岁的人数最多，占比为55.75%。

2.2在电子病历系统模板制作规范方面，约11.50%的临床医生对其存在了解，大多数人为一般了解，占比为42.48%，10.62%的人对这方面不够了解。详细数据请见表1.

表 1电子病历系统疾病模板制作规范方面的了解情况分析 （n，%）

项目	了解	较了解	一般	较不了解	不了解
了解程度	11.50	17.70	42.48	17.70	10.62

2.3在病历质量、临床科研工作和医疗质量监控三个方面，针对电子病历系统疾病模板的使用，前两个项目的满意度总体较高，其中，病历质量方面的满意度为75.22%，临床科研工作方面的满意度为93.80%。详细数据请见表2.

表2电子病历系统疾病模板的使用在各工作项目方面的影响分析（n,%）

项目	满意	较满意	一般	较不满意	不满意
病历质量	12.39	62.83	16.81	6.19	1.76
临床科研工作	27.43	66.37	5.31	0.89	0.00
医疗质量监控	5.31	58.41	28.32	6.19	1.77

3.讨论

3.1实施的必要性

在医院发展中，患者病历的管理是一项十分重要的工作。为提高病历管理的效率和质量，在当下信息化发展所提供的有利条件下，电子病历系统疾病模板控制体系逐渐形成。相比较以往传统手写病历，电子病历系统的构建，能够大大减轻病历书写方面的工作量。此外，拥有规范化的电子病历疾病模板，在很大程度上能够预防病历内容书写格式错误等问题的出现，避免了人为失误给工作带来的麻烦。目前，在信息化发展的时代下，电子病历系统模板控制体系开始在许多医院得到实施，涉及到多个科室。从本次研究结果的描述上，也能够看出电子病历疾病模板的使用，在临床科研工作、病历质量管控方面所发挥出的重要作用。因此，在电子病历系统模板的构建过程中，应充分考虑其应用价值，在此基础上，不断完善相应的电子病历模板体系，从而确保其得到有效的应用^[2]。

但是，从医生对电子病历系统模板书写规范方面的调查情况上来看，仍存在大部分的医生对这方面处于缺乏了解的状态。在这种情况下，很容易出现电子病历模板书写错误问题的出现。在医院的管理层面上，针对病历信息的提取，有着较大的需求，若信息提取不准确或者不完整，便会直接影响到工作的实施，后期依靠大量人工来核对信息，重复劳动，势必会造成时间以及人力上的浪费，从而降低工作效率。

3.2实施的具体要求

3.2.1医院应严格监管对电子病历模板的设计、书写。在设计环节中，应选择经验丰富的专科医生来完成，后续在审批环节中，由科主任、专业组人员签字确认。最后，模板的使用过程，对于相关内容，不能随意更改。对电子病历模板的使用，科室内部应做好相关培训，增加科室医生对模板的了解，以保证模板的规范化和合理性^[3]。另外，针对科室的不同，模板内容应突出其专科性，具体的完善工作应在医务处的授权下实施。对于疾病模板的建立，需以病种为基础，对于输血、知情同意书等项目内容，也需进行规范填写。针对一些少见疾病，在了解国内病历模板的最新进展后，在原有病历模板的基础上不断进行完善，以便满足临床工作的需要^[4]。

3.2.2在系统操作程度方面，应重点突出体现其信息的结构化与输入自由化。现阶段，多数医院病历模板体系的运行，仍存在过于格式化问题，在鉴别诊断方面，相关设置的合理性较低。针对这种情况，在系统操作程度管理过程中，对于科室情况以实际的使用情况，相关管理人员需要展开详细的调查，通过与各科室人员的交流，明确模板需要改进的部分，具有针对性做出相应的整改。另外，在输入模式的构建中，对于各种结构化数据的组织，还需进一步进行完善，利用便捷的方式对相关操作进行引导，确保病历书写的规范与准确。

3.2.3 强化电子病历书写质量方面，医院需强化质量控制体系的构建与应用，对病历书写的规范化情况进行监督。在具体工作中，可设置专门的审查人员，由上级医师、科室质控医师构成。另外，针对相关管理规范，也需要设立统一的标准，建立奖惩机制等。基于重大的手术操作，对于术前准备、术前讨论等工作的实施，可在质控平台中设置提醒功能，确保各项医疗工作的顺利展开，同时又能发挥出疾病模板的使用效能

^[5]。最后，在各级质控人员工作的安排上，应落实责任制，分工明确，严格按照相关质量评定标准来开展各项工作。对于各阶段的监控情况，应做好检查结果的通报，以便问题得到及时处理。

参考文献：

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