三级质控法在病历书写质量控制中的应用

关彩君 周丽珊

摘要：目的 分析在进行病历书写质量控制的过程中运用三级质控法进行管理的作用。方法 结合对比管理的方式进行分析，共计选入患者为100例，为本院在2020年6月-2021年3月所接诊患者，结合组内盲选的方式，取其中的50例患者，在进行病历书写时，按照常规方式进行管理，即对照组，剩下患者在对其进行病历书写时则需要将三级质控法进行运用，即观察组。分析质量控制情况。结果 结合对两组书写质量情况以及病历书写合格率对比，观察组均存在优势，P<0.05。结论 在进行病历书写的过程中将将三级质控法进行运用，可以有效保障病历书写质量。

关键词：三级质控法；病历书写；质量控制

病历记录着患者在医院接受治疗的过程中各方面情况，对于评估患者的恢复情况以及对后续治疗方式的完善等均存在有极为重要的指导意义^[1]。临床医师在进行日常治疗工作的过程中更需要做好病历书写工作。如何有效保障病历书写质量可以从侧面反应医院的医疗服务质量^[2-3]。将三级质控法运用到病历书写质量控制的过程中逐步在重视。本次研究就对该质量控制方式的作用效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

结合对比管理的方式进行分析，共计选入患者为100例，为本院在2020年6月-2021年3月所接诊患者，结合组内盲选的方式，取其中的50例患者，在进行病历书写时，按照常规方式进行管理，即对照组，剩下患者在对其进行病历书写时则需要将三级质控法进行运用，即观察组。在患者组成方面，对照组中男性26例，女性24例，年龄分布在44—77岁间，均值为（58.23±1.38）。而观察组中男性24例，女性26例，年龄分布在43—78岁间，均值为（59.71±1.48）。对比以上数据，P>0.05。

1.2 方法

临床医师在对对照组患者进行病历书写的过程中对应的书写质量控制工作完全遵照常规形式进行展开。由护士长或者临床医师对病历书写情况进行评估等。而在对观察组患者进行病历书写的过程中则需要将三级质控法进行运用：（1）第一级。由科室主任、主治医师以及护士长组成。对病历资料的书写情况进行核查，包括患者治疗方案的记录情况以及患者的恢复情况等，对应医师是否如实进行记录等。同时，需要求对应的医师每日做好病历资料自我检查工作，及时发现潜在的问题并及时进行纠正。（2）第二级。由医务部、护理部门组成。以周为时间单位对病历资料的书写情况进行集中核查，及时发现临床医师在日常病历书写过程中所存在的问题，并要求其立即进行改正，并在后续进行病历书写的过程中做好对应的质量控制工作。对于病历书写较好的临床医生需给与对应的肯定以及表扬。（3）第三级。由并按科质控医师以及病案科技师组成。对病历书写质量情况进行最终的检查与控制，确保每一份病历资料书写的完整性以及准确性，确保能够如实的反应患者的各方面情况。同时更需要结合临床医师病历书写的具体情况制定对应的病历书写管理制度，要求对应的临床医师在日常医疗工作中严格按照要求进行对应的病历书写工作。同时，在日常质量控制的过程中建立对应的反馈机制，针对病历书写中存在的问题，对应临床医师需及时进行纠正，并将纠正结果及时进行上报。

1.3 观察指标

研究中需对两组书写质量情况以及病历书写合格率对比，其中病历书写质量按中百分制进行评估，均由病案质控技师进行评定。

1.4 统计学方法

研究过程中的对应数据都借助SPSS10.0进行处理，以百分数对计数数据表示，卡方检测，计量数据则以均值±标准差表示，t检测，P<0.05差异具备统计学意义。

2 结果

结合对病历书写质量评分对比，观察组为（95.34±1.28），对照组则为（84.02±1.88），对比t=9.072，P=0.001<0.05。在病历书写合格率上，观察组为100.00%（50/50），对照组则为88.00%（44/50），对比X²=7.873，P=0.001<0.05。

4讨论

病历书写属于日常医疗体质中较为重要的内容，可以对患者在治疗过程中的治疗措施的变化情况以及患者自身的恢复情况等进行直观的显示，对于后续临床对患者整个治疗流程的评估等存在有重要的作用^[4]。因此更应当采取有效的措施对病历书写质量进行提升。

将三级质控法运用到病历书写质量管控的过程中，从不同的环节对病历书写质量进行提升，以此达到增加病历书写质量的目的。结合观察可见，在三级质控法的作用下，可以显著提升病历书写的综合质量。

总之，在进行病历书写质量管控的过程中可以将三级质控法进行运用。

参考文献：

[1]杜莹燕, 冯伶俐, 孙巧红,等. 三级质控流程在优化眼科手术护理文书书写质量中的作用[J]. 中医药管理杂志, 2021, 29(6):2.

[2]芦希艳, 庞晓雯. 全面病历质量管理在住院病历质量控制中的作用评价[J]. 健康之友, 2019, 000(006):89-90.

[3]李永梅. 全面病历质量管理在住院病历质量控制中的作用[J]. 心理月刊, 2019,7(3):2.

[4]张丽, 宋晨辉. 学组参与三级质控对医院护理文书书写质量及不良事件的影响[J]. 国际医药卫生导报, 2020, 26(7):2.