门静脉高压症上消化道出血行急诊断流术的治疗体会

王湛

【摘要】目的：探讨门静脉高压症上消化道出血行急诊断流术诊疗经验。方法：收集在我院住院治疗的门静脉高压合并消化道大出血患者45例，均采用急诊断流术。结果：本组患者手术后3 h内消化道大出血均停止，止血成功率为100％。结论：门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血有多种治疗方法，急诊手术具有独特的止血优势，贲门周围血管离断术是首选术式。合理选择适应证，果敢手术，确切断流，是急诊手术成败的关键。

【关键词】门静脉高压症；上消化道出血；急诊断流术；

食管及胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症较为严重的并发症之一，约占肝硬化患者上消化道大出血的70％以上。该病出血凶猛，急诊治疗难度极大，如治疗不及时或止血不见效，患者在短时间内即可出现休克，病情会迅速恶化，并诱发肝昏迷、肝功能衰竭等并发症，死亡率极高^[1]。外科手术止血效果优于一般方法，但创伤大、风险高，因此选择合理手术至关重要。本文对45例因门静脉高压症并发上消化道大出血急诊行断流术患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨并总结急诊断流术的治疗经验与体会。

1资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年5月至2020年5月在我院住院治疗的门静脉高压合并消化道大出血患者45例，其中男32例，女13例，年龄34～69岁，平均51.5岁；肝硬变病程4～31年，平均8.4年；Child-Pugh分级：A级10例，B级32例，C级3例；首次出血29例，二次出血14例，多次出血2例。患者均有不同程度的门静脉高压症表现：脾脏肿大、脾功能亢进、伴腹水、失血性休克、贫血。

全组患者术前彩超或CT检查均提示有不同程度的肝硬变和脾肿大；34例患者术前接受电子胃镜或上消化道造影检查，诊断为中度或重度食管胃底静脉曲张。

本组33例因呕血急诊收入外科或由内科经短期保守治疗不缓解而转入外科接受急诊手术治疗；另12例患者为病情稳定拟行择期手术治疗，在住院期间突发大出血而行急诊手术。本组所有出血患者在入院期间均行严密监护，内科治疗方法包括禁食水、胃肠减压、输血等处理，同时静脉应用抗生素并行护肝治疗，应用奥美拉唑、垂体后叶素、奥曲肽等药物或三腔双囊管压迫止血。

1.2 手术方法

所有患者均在急性大出血后24 h内接受全麻下的急诊断流术。采用左肋缘下斜切口或上腹部“L”形切口。入腹后有34例先行贲门周围血管离断术止血，再根据脾功能亢程度及机体状态决定是否同期行脾切除或脾动脉结扎术，11例因术中患者生命指标稳定，因脾脏巨大影响断流操作而先行脾切除，再行贲门周围血管离断术；共有30例行脾切除+贲门周围血管离断术，9例行脾动脉结扎+贲门周围血管离断术，6例单纯行贲门周围血管离断术。手术离断进入近端胃、贲门和食管下段8～10 cm左右的各穿支血管，包括胃冠状静脉的食管支和高位食管支、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉及其相伴的同名动脉。

2结果

本组患者手术后3 h内消化道大出血均停止，止血成功率为100％。2例老年男性患者，术前合并重度失血性休克，于术后第7天因肝肾功能衰竭而死亡；4例术后2 d内因凝血功能障碍而出现明显的腹腔渗血，经保守治疗、输血、输注凝血酶原复合物、冷沉淀等改善凝血功能后恢复；发生左膈下包裹性积液9例，其中4例合并感染，经介入穿刺引流及抗炎处理后治愈；发生左侧胸腔大量积液6例，经穿刺引流后治愈；发生肺部感染3例，切口感染4例，均经抗炎对症治疗后恢复；有6例出现脾/门静脉血栓，早期给予溶栓治疗后缓解。其余患者短期内恢复良好，未出现顽固性腹水、肝功能不全、肝肾综合征等严重并发症，顺利出院。术后1年常规随访，6例失访，38例获访患者中有1例于术后8个月再次出血，经胃镜套扎成功止血；1例于术后7个月体检发现原发性肝癌，行肝部分切除术，手术成功并顺利出院。其余患者可以进行一般的日常工作和生活。

3讨论

3.1急诊手术的重要作用

曲张静脉破裂的出血量非常大，不易自止，多反复发作。单纯药物止血成功率不高，低血压时或可有效，但当血压回升后很快会再次出血。三腔双囊管可迅速有效地控制出血，其缺点是患者痛苦大，可导致吸人性肺炎、胃底及食管黏膜缺血坏死等严重并发症，撤管后容易再出血，非首选方法。介入治疗主要包括选择性动脉灌注、栓塞术及经颈静脉肝内门体分流术 (TIPSS)，其中TIPSS能明显降低门静脉压力，在止血的同时又降低了再出血的风险，但因分流道再狭窄和肝性脑病两大并发症而限制了他它的应用，TIPSS一般是肝移植前的过渡治疗^[2]。内镜技术包括曲张静脉套扎、硬化剂或组织黏合剂注射等方法，多在出血后48 h内进行，可迅速查明出血原因并给予即时的止血处理，但再出血率较高，休克状态下并不适合

^[3]。相较其他方法，急诊手术在止血效果上更可靠，但会加重肝功能的损害，需慎重考量。

目前的治疗模式多是先通过非手术治疗来控 制出血，争取时间调整患者状态后再择期手术，实践中也出现有部分患者会因反复出血，状态急剧恶化而彻底失去手术机会的惨痛教训。本组患者急诊手术的止血成功率为100％，仅2例患者术后因肝肾功能衰竭而死亡。因此，对于早期出血、身体状况尚可或非手术治疗无效者，急诊手术是必要的，能大大降低病死率，尤其是在某些基层医院内镜、介入等止血技术尚未普及的情况下更有意义。

3.2 急诊术式的合理选择

肝移植是终末期肝硬变的根治手段，但肝源缺乏、费用昂贵等因素制约了其在临床的普及。传统的手术方式包括分流术和断流术。前者虽有效降低了门静脉压力，止血确切，再出血率低，但致命的缺点是肝性脑病的发生率高，缺乏有效的治愈方法，且技术难度大、耗时长，近些年应用渐少；后者具有操作简单、耗时短、肝性脑病发生率低等优点，但远期再出血率较分流术略高^[4]。在手术方式的选择上，既要考虑术式本身的特点，又要评估患者当时的状况和术者手术的熟练程度，不能一味盲目追求手术的彻底性，目前虽无统一的观点，但有研究者认为，在急诊出血的情况下，断流术更具优势。

3.3 急诊手术时机的选择和适应证

一般而言，曲张静脉破裂出血本身就具备了手术指征，临床医生更关注的是患者能否耐受手术。笔者认为，对伴有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的患者，急诊手术的死亡率极高，应尽量采用非手术方法予以止血；而对于那些没有黄疸及明显腹水的患者，应尽早手术。笔者认为，在下列情况下应积极考虑急诊手术治疗：①既往有上消化道大出血病史，此次再出血；②积极的非手术治疗12～24 h或连续输血800 ml以上，循环仍不稳定，甚至再发大出血；⑨对于无黄疸及明显腹水，肝功能为Child．PughA、B级者的出血；④本次出血迅猛、量大，估计非手术治疗难以奏效。

综上所述，门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血有多种治疗方法，正确选择合理的治疗方法会极大地改善患者的预后。急诊手术具有独特的止血优势，贲门周围血管离断术是首选术式。合理选择适应证，果敢手术，确切断流，是急诊手术成败的关键。

参考文献

1刘伟,陈洪波,陈根生,等. 介入断流术治疗门脉高压上消化道大出血的中远期随访结果[J].介入放射学杂志,2019,64(2):32-33.

2邓军,武兴杰,黄树圭,等. 肝硬化性肝动脉门静脉瘘并上消化道出血的介入治疗[J].中国医师进修杂志 ,2018,75(6):90-91.

3 谢敏,曹亚娟,潘一明,等.选择性断流术治疗门静脉高压症217例[J].世界华人消化杂志,2018,72(3):109-110.

4曹亚娟,谢敏,包善华,等. 门静脉高压症消化道出血的临床特点分析[J].肝胆外科杂志,2019,81(2):201-202.