促进医学学习者的临床自主性

阳忠诚

摘要：临床自主性是卫生专业人员在持续学习过程中需要获得的关键能力之一。这种能力不容易掌握，学习者一旦在临床环境中行动，就需要适当的监督来培养这种能力。方法包含帮助临床教育者培养学习者自主性的实用策略。这些包括：在临床实习的早期进行需求评估；让学习者走出舒适区，进入近距离发展区；确保要求学员解释其临床决策的基本原理；并确保必要时，主管能够介入困难情况。特别令人感兴趣的是作者关于介入和介入的讨论——管理主管的观察和角色建模两个角色。在不接管控制权的情况下，知道何时介入学习情境是很重要的。让患者参与学习过程和决策也是至关重要的。

关键词：学生；临床教学；自主性；方法论

1.简介

临床自主性的发展，定义为在临床环境中“自主行动”，对于临床医生从新手向独立实践者的转变至关重要。为了磨练临床技能，这种发展必须在监督的环境中进行。研究表明，监督与更高质量的临床教学和改善患者相关指标相关，表明监督带来的好处超出了充分发展的卫生专业人员的预期结果。尽管文献支持学习者临床自主的概念，目前仍然缺乏指导，无法准确描述教员如何在不降低学习者决策独立性的情况下实现监督之间的平衡。从作为积极的临床医生和教师的角度来看，我们工作的目的是描述促进卫生专业学习者临床自主性的实用策略^[1]。

2.策略应用

在第一天进行需求评估：轮换的开始是对学员进行技能和经验范围的全球需求评估的主要机会。即使是在新团队成员和不熟悉患者忙碌的住院治疗第一天，询问学生希望解决的学习差距会促使他们进行自我反思和自我评估。类似地，询问领导团队的高年资医师为什么选择按特定顺序讨论特定患者，可以深入了解他们组织、综合和优先处理信息的能力，从而允许教员相应地调整他们的监督水平。

让他们走出舒适区：我们不应通过篡夺管理决策来扼杀学习者或削弱他们的独立性，除非这会影响临床护理或安全^{[2, 3]}。因此，我们应该鼓励学习者在游泳池的最深处，即在他们舒适区的边缘试水。在教育理论中，这表现为维果茨基最近发展区，或学习者在指导下可以达到的技能或知识水平。在临床环境中，一个例子是受训者为新入院患者制定评估和管理计划。学习者区域的大小将取决于几个因素，包括他们是否已获得足够的临床场景暴露，以区分相似的情况，以及他们是否已获得疾病特异性证据库以选择最合适的治疗。主管首先需要确定学员的舒适区，这可以通过提问或观察来实现。然后，主管应温和地向学员提出挑战，要求他们在能力和知识的极限范围内工作，但不能超出极限。了解学习者能力的界限也有助于主管更容易发现“危险信号”，例如，当学习者无意中试图超出其培训或经验范围工作时。

探究他们的决策依据：通过要求学习者解释他们的逻辑，指导教员可以在有效评估学习差距时发现学习者临床决策背后的思维过程。例如，在询问学生“你为什么选择这种抗生素？”时，我们可以确定学习者的知识和决策技能。答案如“因为它在以前的临床医生记录中”、“因为它是我们最常用的抗生素”和“因为它涵盖了最有可能导致患者感染的革兰氏阳性和革兰氏阴性微生物”，应引起监督医生的不同反应。通过要求学员提供他们的定量ale，我们可以让他们在评估未来有多大的额外余地时进行批判性思考^[4]。

调整关键时刻和困难对话的监督路线：在患者护理过程中自然会出现紧急、计划外情况，需要比其他情况更多的监督，尤其是在患者和工作人员的安全受到威胁的情况下。例如，如果住院医师和患者之间的常规交流演变为冲突，教员可能需要提前介入，以调整情况。同样，在某些意外的临床情况下，如急性临床恶化，上级医师可能需要以患者安全的名义进行干预。描述支持和微观管理之间的关系：在支持和“微观管理”学习者之间存在一条细微的界限，即过分关注学习者本应能够独立处理的次要细节的监督风格。教员必须认识到他们自己的舒适度阈值，允许学习者带头。经验较少的临床医生或个人风格倾向于控制细节的人可能需要承认他们对学习者的干预阈值较低。在这些情况下，监管者可能需要限制自己的微观管理，以提供学习者自主性，同时寻找机会缓解他们对任务完成和患者安全的担忧^[4]。

介入和退出：尤其是在床边，教员们可能会被困在观察和角色扮演的双重角色之间。有研究描述了观察在与患者互动时促进学习者自主性和尊严时可用于干预的实践。这需要介入、澄清，然后退出。序列中的第一步是确定在患者在场的监督情况下“介入”的最佳时机。教师不应屈从于教授床边原则或为患者澄清概念的冲动，而应不断地审视情况，代表患者（如关注的表情）和学习者（如在解释不熟悉的手术时更多地使用医学术语）寻找关于何时介入的线索。如果学习者的行为与当前情况不一致，这是一个介入对话的理想时间。简单的问题，如“我可以添加点什么吗？”或“我可以中断一分钟吗？”可以让教员进入对话，并征求学员的同意。如果师生之间的学习合同已经预先建立，这种方法尤其有效在谈话中预料到这样的中断。一旦教员介入，他们应该专注于并有效地实现中断的目标，无论是演示体检、示范沟通技能，还是澄清特定信息。对于“介入–澄清–走出去”的顺序与介入一样重要。介入对话的教员有可能主导对话的其余部分，几乎没有空间恢复学员的领导力。这里的首要任务是提出一个观点，然后退出对话，将权威交还给学习者。简单的短语，如“我打断您；“我将把东西交还给她”，或“主任将继续进行下一部分的交流”，向学生传达一个明确的患者和学习者的权力转移。最后一个提醒是，应该在患者在场的情况下做出决定

^{[5, 6]}。像“翻牌”这样的实践，被定义为远离床边的患者管理讨论，本质上是教师和学习者的混战：赌注降低的代价是无法完全评估学习者的行动。在床边执行决策有助于提高自主性，并将混战提升为实际比赛；它允许学习者与患者进行有意义的互动，提供直接观察和反馈的机会，并最终保留共同的决策。

3.结论

自主性和监督可以很容易地共存，以支持医学学习者的临床技能朝着独立的方向发展。上述原则与临床环境中的深思熟虑的实践规则相一致，并且代表了教员可以通过培训、反馈和培训获得的技能，通过专注于自主性建设的教师发展计划获得的经验。临床自主性的实践因学术环境和医疗文化而异，尽管持续反馈是支持临床自主性的一个关键因素，但它值得比这些建议范围内讨论的内容更深入的治疗。总之，证据和实践证明了临床自主性的重要性，我们认为这可以通过教师发展计划来实现，而不会削弱导师作为临床教师或领导者的作用。

参考文献：

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[6] 沈艳. 医学专业学位研究生临床技能培训信息平台的构建和初步研究 [D]; 东南大学.