某核电厂根本原因分析应用实践

李景意

摘要：核电厂运行人员承担着核电站的安全生产责任，如何从根本上制定有效措施，防止运行事件的重复发生显得尤为重要，本文利用RCA根本原因分析的方法，以某核电站运行过程中VBS风机未能正常投运的事例，阐述了根本原因分析方法在核电站生产运行中的应用，找出产生该问题的深层次因素，识别并解决管理上的漏洞和人员技能方面的不足，通过纠正措施进行整改，对其根本原因进行有效处理，从而避免该类事件的重复发生。

关键词：VBS，风机，根本原因分析

引言

核电站安全运行是核电行业的基本要求，核电行业的监督管理部门要求对核电厂建设、调试、运行过程中产生的事件进行分析、反馈和纠正，以杜绝此类事件的重复发生。如何有效避免运行事件的重复发生成为运行安全的关键，本文从某核电VBS风机未能正常投运事件进行分析，采用RCA根本原因分析方法进行研究，深入挖掘事件发生的直接、根本、促成原因，有针对性的采取有效措施，防止该问题的重复发生。根本原因分析方法的应用对核电厂运行绩效提升有着实质意义。

1 根本原因分析方法简介

1.1 RCA根本原因分析方法概念

根本原因分析方法是一项结构化的问题处理法， 用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程， 包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，制定问题预防措施。

一个问题的产生往往是由多个因素组合，一个或几个因素促成的，因此在解决一个问题的时候，需要对问题产生的原因进行分析，在分析和解决的过程中，首先必须认识和理解问题产生的根本原因，如果没能识别问题产生的真实原因，那么只能解决其表现出来的症状，而问题再次发生的可能性依然存在。

1.2根本原因分析方法工作步骤

执行对事件的根本原因分析过程，需遵循以下工作步骤，尽快开展调查分析，以保证根本原因分析结果的有效性：

第一，组建调查小组。调查小组成员需要事件涉及单位和监管单位的人员参与，在必要时候还可以聘请领域专家提供指导。小组组长需要由一位熟悉RCA根本原因分析方法并且具有协调决策权的人员担任，以便于能够顺利开展后续工作，保证分析的及时性和有效性。

第二，信息收集，还原事件。信息的收集应当越早越好，以保证信息的全面性和真实性。收集的信息包括：事件发生前、发生时和发生后的状态；事件发生和恢复过程涉及到的人员；事件发生的环境因素等。

第三，调查访谈。事件的发生，一般直接或间接与人员行为相关，为此调查人员需对当事人进行一定的调查访谈，了解到第一手的问题资料。在访谈时应弄清楚发生了什么，尽量引导当事人还原出事情的真实经过，而不要过多的纠缠于责任的相互推诿。

第四，构建事件序列。按照事件顺序将信息收集阶段得到的事实进行罗列，目的是列出导致事件发生的人物、促成因素、人员行为等，使整个事件的前因后果都一目了然，从而便于进行分析。

第五，使用方法进行分析，确定根本原因。方法通常分为：原因因子图、屏障分析、差异分析，故障树等。基于事件序列与调查信息，利用相应的方法进行分析，逐层获取产生该事件的根本原因，通常需要几种方法合起来使用。关于根本原因分析方法的描述，本文不再展开。

第六，制定纠正措施。针对已获取的根本原因，制定相应的纠正行动措施，纠正行动可以包含立即行动、中长期行动和长期行动的措施。纠正行动要紧扣事件的原因，并且遵循“SMART”原则，即“具体的、可衡量、可实现、有相关性、有期限”。

2 案例分析示例

2.1案例概述

12月24日，运行人员巡检发现VBS空气处理单元（AHU）的滤网压差为0 Pa，进而检查发现该VBS空气处理单元内的风机VBS-01B送风机处于停运状态，而按照VBS系统的运行规程的要求VBS-01B送风机和VBS-02B回风机应同时投运。

经过进一步分析， 12月17日在处理完毕厂区BOP母线电源的接地故障后，按照运行规程附件重新投运VBS系统时，运行人员仅执行了投运VBS-02B回风机的操作，而投运VBS-01B送风机的操作并未执行。

12月24日当天，运行巡检识别该问题后，重新投运VBS空气处理单元（AHU），将VBS-01B送风机和VBS-02B回风机投入运行。

该事件造成VBS系统空气处理单元单元内仅单台风机运行长达140小时，运行人员对现场运行的系统及设备状态失去控制。

2.2案例调查过程

2.2.1组建调查组

按照根本原因分析方法的步骤，在该事件发生后，第一时间成立调查小组，由处室领导任调查小组组长，5位相关领域的专工任小组成员。

2.2.2收集资料

收集该事件相关的运行规程、管理程序、图纸、巡检记录本、值班日志记录等材料。

2.2.3调查访谈

根据已获知的信息做好人员调查访谈前的准备工作，梳理问题列表，考虑的问题需要细致，以便全面了解事件过程。访谈表示例：

XX事件根本原因分析访谈表
访谈人员：
受访人员	询问问题	受访人回答	受访人确认
XX运行巡检人员	您是否清楚VBS系统的运行方式
	您是否就VBS系统的巡检进行过相关培训
	对于现场发现的问题，通常是如何处理的
	该项工作您是什么时候得到任务分配的
	日常巡检是否按照要求开展
	对于运行文件和运行值的巡检管理有何建议

对相关运行值巡检人员、值长和BOP外围专工等人进行访谈，并将谈话内容进行记录，在人员访谈过程中因为了解到了新的事实而梳理出新的问题，需要及时针对新出现的问题进行核实调查和取证，将访谈记录和收集的文件材料整理在案。

2.2.4梳理事件序列

通过对收集到的人员访谈记录和文件材料进行整理，梳理出整个事件发生的时间序列，尽量标注精确的时间节点，以便更加真实的了解事件全貌。事件序列示例：

号	时间	事件详情
1	12月17日	由于厂区10KV母线接地，停电排查造成VBS系统失电停运。在母线故障消除后，母线恢复送电，VBS空气处理单元（AHU）未能自动恢复运行。
2	12月18日	在完成现场受影响的设备检查后，现操日志记录：“VBS空气处理单元（AHU）已送电，但处于停运状态。”并在交接班时传达了这一信息。
3	12月18日	接班运行值执行VBS规程“VBS空气处理单元（AHU）投入运行”时发现控制柜上只有VBS-02B回风机的“POWER ON”灯亮，而VBS-01B送风机的“POWER ON”灯不亮，汇报主控“VBS-01B未送电”后，继续执行操作，仅将VBS-02B投入运行。而VBS-01B风机投运的相关操作步骤均未得到执行。
4	12月18日－12月24日	各值巡检时均未发现VBS-01B送风机未投运。
5	12月24日	早班值巡检发现VBS空气处理单元（AHU）滤网压差为0，VBS-01B指示灯不亮，发现VBS-01B送风机未运行。随后运行人员按照规程重新投运了VBS-01B送风机和VBS-02B回风机，投运后VBS空气处理单元（AHU）压差恢复正常。

2.2.5根本原因分析方法

对事件进行分析，找出事件产生的直接原因、根本原因、促成原因。本次使用原因因子图法和故障树图法。

1. 原因因子图法。

2. 故障树图法。

2.3原因分析识别

2.3.1直接原因（DC）：

运行人员未认真确认规程中要求的初始条件，且未执行投运VBS-01B的相关步骤，导致在投运VBS空气处理单元（AHU）时未投运VBS-01B。

2.3.2根本原因（RC）：

运行人员缺乏现场运行经验：运行人员缺乏现场设备的运行经验，对移交运行管辖的系统设备了解不足，缺少对现场系统设备状态的控制能力。

未严格执行规程：12月18日在确认执行VBS系统运行规程的“初始条件”中第四步“根据附件对VBS空气处理单元（AHU）在线”，标注为“已执行”而实际此步骤并未被执行。此行为导致未对VBS系统设备的电源进行在线，未纠正VBS-01B未送电的状态，导致VBS-01B送风机未投运。

缺乏质疑的工作态度：在发现VBS-01B送风机“POWER ON”灯不亮时，虽向主控进行了汇报，但主控人员及监护操作人员均未对此状态提出进一步质疑，没有停下操作查找原因，而是对该章节步骤标记为“N/A不适用”后，继续执行规程的后续步骤。

培训不足：运行人员普遍存在对刚移交运行管辖的系统设备和规程文件不熟悉的情况，调查发现运行人员缺乏对此类规程文件及相关系统设备的培训。

2.3.3促成原因（CC）：

人员资质及文件准备：

人员资质：规程的执行人和监护人均为首次执行本次操作任务，对本次操作涉及到的规程和设备不熟悉，缺乏操作经验。

巡检本缺陷：巡检本未对VBS-01B和VBS-02B两台风机巡检的参数进行规范（如图），导致巡检人员理解偏差。

12月16日巡检本

12月20日巡检本

刚移交运行的系统规程存在缺陷：VBS系统新生效的规程错误仍较多、检查项目繁琐，部分规程的内容与现场不完全一致，导致规程的可执行性降低。

A.工作行为：

巡检不到位：运行巡检人员仅按照巡检本的要求进行巡检，缺少对设备状态的检查和对异常情况的敏感度，因此在判断VBS空气处理单元（AHU）是否供电以及风机状态的检查上都出现了失误。

工前会缺失：12月18日运行值执行VBS 运行规程前，未组织召开工前会，未对关键步骤、注意事项等细节进行讨论和提醒。

日志记录不详细：日志记录存在漏记、设备编码不全的现象。

交接班：在进行交接班时，信息的传达不全面、不准确、不详尽。

B.工作环境条件：

现场环境条件：VBS空气处理单元（AHU）上游的通风配电箱被脚手架和防尘布遮挡，周围无任何照明设施，检查柜内VBS电源开关状态的难度增大；

现场设备标识不足：VBS空气处理单元（AHU）正常运行时柜门关闭，其柜内设有VBS-01B和VBS-02B两台风机，但是柜门上无风机标识。

VBS空气处理单元（AHU）

2.4制定纠正行动

识别该事件产生的原因后，根据事件原因制定相应的纠正行动，和预防措施，吸取经验教训，杜绝类似问题的再次发生。

序号	纠正行动	负责人	计划完成时间
1	开展运行人员操作技能培训，由各值优秀岗位能手组成教学组，对值内的员工进行现场模拟操作授课。	XXX	20XX-05-25
2	针对首次操作的系统和设备、重大操作等，操作值应当组织编写操作总结，供运行人员学习。
3	升版巡检本，对VBS风机的巡检参数进行明确，将各系统的巡检项目要求固化到巡检本中。
4	组织对现操进行巡检培训，包括应巡检的范围、设备异常状态识别以及设备异常的紧急处理。
5	运行处领导对各运行值每月至少进行一次工作观察，将工作观察中发现的强项及弱项填写在观察卡上，并告知当班值班负责人。
6	对日志等运行文件的填写进行规范，并定期进行检查。
7	在VBS空气处理单元控制柜上增加内部风机的标识“VBS-01B”和“VBS-02B”，对目前现场缺少标识的设备挂临时标识牌，及时进行更新正式标识牌的处理。

2.5小结

通过该纠正行动的制定，可以看出后续工作中需要加强人员培训、升版技术规程、完善管理程序文件等内容，通过完善管理和技术屏障，避免事件再次发生。纠正事件产生的原因，并在实施纠正行动期间进行有效性评价，如果采取的纠正措施未能避免该类问题的重复发生，则需要继续对事件进行根本原因分析，直至找到事件的根本原因，并加以消除，只有这样才能从根本上杜绝此类问题的再次发生。

结论

本文通过对某核电站VBS风机未正常投运的事件，进行RCA根本原因分析方法应用提供参考。对于核电厂而言，核安全贯穿着核电站的设计、建设、调试、运行、退役的整个寿命周期，为了确保已经发生的事件原因能够被彻底消除，避免事件重复发生，或者后续事件诱发更严重的安全事故，某核电会使用RCA根本原因分析方法对事件原因进行纠正。RCA根本原因分析方法在整个核电行业也有着非常广泛的应用，这样可以有效促进核电行业安全建设生产管理的持续改进。

参考文献:

1 刘佳，刘冰，刘晨。基于RCA的质量问题根本原因分析应用与实践，质量控制，2020-1,41-45

2 陈松，循环水泵盘根泄漏大根本原因分析及处理措施，水泵技术，2020-4，29-31