剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的临床指征可行性探讨

刘容

摘要：目的:探讨剖宫产术后再次妊娠产妇经阴道分娩的可行性及临床指征。方法:对我院60例曾行剖宫产术的瘢痕子宫产妇进行回顾性分析，设为瘢痕组，同期选择正常子宫妊娠产妇60例(正常组)进行对比。瘢痕组均试行阴道分娩，正常组均经阴道分娩。分别比较两组产时出血量、产后出血量、产程时长、新生儿Apgar评分等。结果:瘢痕组试产成功55例，成功率91.67%;分娩过程中无子宫不全破裂。结论:瘢痕组阴道分娩成功病例中，患儿体重最大3.5kg，最小2.4kg。分娩过程中动态监测子宫下段厚度，第一产程中若低于3mm时果断终止阴道试产，采用剖宫产。

关键词:剖宫产术后;阴道分娩;临床指征

剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式是妇产科临床一项亟需解决的课题，既往多采用再次剖宫产，手术创伤大、风险高，如何在确保母婴安全前提下，降低母婴损害，选择正确分娩方式至关重要^[1]。回顾性分析我院自2019年6月—2021年6月120例病例资料，旨在探讨剖宫产术后再次妊娠孕妇的阴道分娩可行性及相关临床指征。

1资料与方法

1．1临床资料

对2019年6月—2021年6月在我院妇产科分娩的60例剖宫产术后再次妊娠者进行分析，孕妇年龄23～34岁，平均28．7岁，均为第二次妊娠，足月妊娠。均无阴道分娩史。距上次分娩时间2～4年，平均(3．1±0．8)年。有临产先兆入院。

瘢痕组标准:①产妇无剖宫产指征和阴道分娩禁忌症;②既往剖宫产术均于子宫下段作横切口，相关手术指征非绝对指征;③此次妊娠距前次剖宫产大于2年;④子宫下段厚度大于3mm，且此处肌壁均匀一致;⑤预估胎儿体重不大于3．5kg。⑥孕妇及家属同意阴道试产。

正常组为足月妊娠者，年龄22～33岁，平均27．5岁，为初次妊娠。均为初产妇，有临产先兆入院。

比较孕妇的年龄、孕周、身高、体重及胎儿体重等一般资料发现，两组间差异较小(P＞0．05)，有对比研究的价值。两组孕妇均于产前进行综合评估，符合阴道试产要求，无相关禁忌症。两组均无妊娠高危因素，胎儿均为头位。骨盆内外测量正常。

1．2方法

全程实施导乐陪伴分娩，产程中在胎心监护的同时，在试产前评估产妇宫颈成熟情况，若宫颈评分不足6分，则采用维生素E加速宫颈成熟。试产时密切观察产妇状态，采用B超对其胎心变化、宫颈扩张、子宫下段厚度、阴道出血等情况进行动态监测，保障母婴安全。尽量缩短第二产程，必要时行人工破膜，应用药物促进宫颈口扩张。若阴道试产时发现胎心异常变化，产妇出现子宫下段压痛，阴道出血异常，出现先兆子宫破裂、生产缓慢、胎儿窘迫等不良情况，则需立即采用B超进行详细检查，并准备好血浆、急救药物、手术器械等抢救物品及器械，做好剖宫产手术准备。第三产程结束，胎盘成功娩出后，需行宫腔探查，检查产妇子宫瘢痕是否有破裂出血情况。正常组产妇均采取阴道分娩。胎儿成功分娩后，静脉滴注缩宫素10U促进子宫收缩。胎盘娩出后常规宫腔探查^[2]。

在阴道试产时，医务人员可适当采用助产技术帮助产妇尽快完成分娩，如产钳助产、会阴侧切术、胎头吸引术等，适当放宽其使用指征，以尽可能地缩短产妇产程，以免产程过长导致子宫下段厚度越来越薄，加大子宫瘢痕破裂风险。同时需注意禁止采用加腹压助产。

1．3观察指标

记录瘢痕组中成功进行阴道分娩的例数，并记录阴道分娩失败原因，观察子宫瘢痕破裂发生情况。对比两组产妇的产时出血量、产程时间、阴道助产使用率、宫颈球囊助产使用率、产后24h出血量。记录对比两组新生儿体重、Apgar评分情况，Apgar评分＜7分说明存在呼吸抑制。

1．4统计学方法

以SPSS22．0软件进行数据的统计分析，计量资料(`X±S)间的比较以t检验，计数资料间的比较以X²检验，P＜0．05表示有统计学意义。

2结果

2．1瘢痕组阴道试产结局

60例产妇中试产成功55例，试产成功率为91.67%。5例试产失败，其中2例因为胎儿宫内窘迫改行剖宫产，另3例因活跃期停滞改行剖宫产。在阴道试产过程中，所有产妇未发生子宫破裂情况。

2．2两组分娩情况与相关指标

瘢痕组使用宫颈球囊7例(11.67%)、阴道助产6例(10.00%)、新生儿Apgar评分＜7分1例(1.67%)，正常组分别为10例(16.67%)、9例(15.00%)、0例(0%)。两组产妇产时出血量、产程时间、阴道助产使用率、宫颈球囊助产使用率、产后24h出血量均无明显差异^[3]，两组新生儿体重及Apgar评分＜7分者例数也无明显差异(P均＞0．05)，详见表1。

表1两组相关指标比较(x±s)

组别	例数	宫颈球囊	阴道助产	新生儿Apgar 评分＜7分	产程(h)	产时出血量 (mL)	产后24小时 出血量(mL)	新生儿体重 (kg)
瘢痕组	60	7	6	1	8±0．5	220．0±43．0	390．51±32．42	3．1±0．5
正常组	60	10	9	0	10±0．4	202．0±22．0	382．58±42．26	3．3±0．6

3讨论

子宫内膜异位、邻近器官损伤(膀胱、肠道、输尿管等)、慢性盆腔痛等，经过手术的打击，子宫变得日益脆弱，而且增加了流产、切口妊娠等一系列问题。自然分娩有着天然众多的优点，对于产妇，损伤小、恢复快、出血少、花费小，对之后的再次妊娠几无禁忌。对于胎儿，减少吸入性肺炎、促进羊水排出，降低非透明膜病，对免疫也有很大的益处。在确保母婴安全的情况下，如何正确地选择分娩方式，降低母婴的损伤，是临床的一个重要课题。选择合适的分娩方式至关重要。阴道分娩是天然的分娩方式，对母婴的益处已得到医学界公认。如何把握剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的指征是亟待解决的问题。在剖宫产术中，切口位置、缝合技巧以及切口感染、撕裂等情况均可对手术切口的愈合造成影响。近年来，剖宫产手术技术越发成熟，通过有效促宫缩、抗感染等措施，改善了剖宫产后手术切口的愈合质量，为后期再次妊娠及阴道试产奠定良好基础。随着我国临床医学的不断进步，临床剖宫产术后阴道分娩的成功率越来越高，子宫破裂等不良因素都明显降低^[4]。

本文中经过严格按指征筛选的60例孕妇中有55例成功分娩，占91.67%。其中3例因为胎儿宫内窘迫，另2例因活跃期停滞改行剖宫产，无子宫破裂情况。且新生儿体重以及Apgar评分＜7分者与正常组新生儿相比无显著差异，说明在确保安全的前提下，分娩方式对新生儿健康无明显影响。

相关研究指出，瘢痕子宫产妇分娩过程中的最大风险即为子宫瘢痕破裂，可造成产妇大出血，严重威胁母婴的生命安全^［5］。因此，需要准确把握瘢痕子宫经阴道分娩指征，严格把握该指征后瘢痕子宫足月妊娠孕妇经阴道分娩是可行的，但围分娩期应严密观察，做好各种并发症的防治准备工作。

参考文献

[1]陈熔杰,高丽君,沈虹春.无痛分娩在瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩中的作用[J].中国妇幼保健,2021,36(18):4217-4219.

[2]马骏楠,朱天颖,马润玫.引产在剖宫产术后再次妊娠阴道试产中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(09):921-925.

[3]刘妮,屈鹏飞,单莉.前次剖宫产后再次妊娠经阴道分娩影响因素的研究进展[J].临床医学研究与实践,2021,6(25):193-195.

[4]王珊.剖宫产术后再次妊娠分娩措施的临床分析[J].当代医学,2021,27(24):160-162.

[5]郑翔,饶红英,黎婷,周剑,张健民,曹娟娟,郑慧芳.产前系统评分对提高剖宫产后再妊娠阴道分娩成功率的效果观察[J].当代医学,2021,27(22):68-70.