分娩疼痛及无痛分娩的研究进展

庞少琴

[摘要]随着产科医疗概念和方法的不断改进,使自然分娩的益处得到宣传,而剖宫产相关的并发症也被提出。从医学的角度来看,孕妇应尽量考虑自然分娩,但产妇害怕分娩时的疼痛,因此,我国的自然分娩率较低。临产后长时间宫缩引起的分娩阵痛,影响胎儿的生命和健康,常见的现象是胎儿窘迫,使分娩时剖宫产的几率增加,所以妇产科现代治疗的最大问题是无痛分娩和分娩安全的问题。

[关键词]分娩疼痛；无痛分娩；研究进展

分娩疼痛对产妇和婴儿出生的影响是母亲及其家人非常关心的问题,故被广泛研究以对这种疼痛得到控制^[1]。国际疼痛协会以“真女性,真痛苦”为口号,宣布2007-2008年为世界抗击女性疼痛年^[2]。由国际疼痛学会发表的报告的要点是,孕产妇疼痛被作为一种临床模式,统计产后的急性痛和慢性痛的发病几率,这个问题不容忽视^[3]。虽然今天的医学非常先进,但分娩痛仍然是许多国家医疗保健系统面临的主要挑战。

1分娩疼痛原因

①在分娩过程中,子宫内的肌肉收缩并阻塞血管,造成暂时性缺血缺氧。分娩时疼痛的机制类似于心肌缺氧引起的心绞痛^[4]。随着产程的进展,宫缩的强度会增加,持续的时间不断增加,患者的疼痛程度会相应增加。②随着子宫继续收缩,以及胎先露下降的过程,子宫和会阴被进一步拉伸,肌纤维牵拉导致疼痛,与肠胀气疼痛相似^[5]。③当胎先露缓慢下降,产妇子宫周围的组织受到压迫,增加膀胱、尿道和结肠的压力,使疼痛不断增加。每个产妇对疼痛的耐受程度不同,子宫不同,分娩时疼痛的程度也不同。一项相关研究发现,11%的女性认为宫缩痛是轻微疼痛,89%的女性认为宫缩痛非常疼痛^[6]。研究人员记录了早期背痛和癌症疼痛的程度,并报告说,与其相比,分娩时的疼痛几乎是其他疾病疼痛的10倍。

2分娩疼痛结局

分娩健康是生殖健康的重要组成部分。分娩是女性身体的一项特殊功能,这事关女性的幸福。但是,在分娩过程中,妇女必须接受身心的考验^[7]。疼痛是一种正常的生理现象,分娩时足够的疼痛也可以增加分娩力度和加速分娩,但过度的疼痛会产生情绪压力和负面情绪,从而导致焦虑和悲伤^[8]。负面情绪会增加产妇的疼痛,从而导致分娩周期恶化。剧烈的疼痛会干扰分娩过程并导致子宫不规则收缩、强直收缩等临床症状,对胎儿有显著影响,有可能导致胎儿窘迫率和死亡率增加。对于产妇的不利影响则是产生负面心理影响,因此这项工作的目标就是使孕产妇缓解疼痛及保障母婴安全^[9]。

3无痛分娩的具体措施

3.1精神预防性分娩镇痛法

20世纪中叶(1933年),英国科学家提出“自然分娩”法首先要消除恐惧,结合另一种无需疼痛的方法,这在1950年代初期变得非常普遍。1970年代,英国医生推荐陪伴分娩,现在全世界都推荐恢复自然分娩^[10]。在整个孕期,产科医生和妇科医生要做好产前教育,建立孕妇学校,提供怀孕和分娩的相关知识,从怀孕到分娩后,以及抚养胎儿期间提供支持。陪伴分娩可以帮助孕妇缓解疼痛、消除怀疑、减轻压力和悲伤,并增强自信心,通过提高痛阈来缓解疼痛^[11]。

3.2舒适体位减轻分娩疼痛

对患者采取令其满意的体位可以促进产妇的舒适。临床研究表明,自由行走或改变体位有助于缩短产程^[12]。据国外科学家的一项研究,潜伏期使用蹲位和卧位可以降低分娩疼痛,而活跃期使用蹲位的产妇分娩的疼痛较其他两种体位的产妇分娩疼痛较低。它有助于将胎先露朝着骨盆轴的方向下降,有助于分娩过程的顺利进行^[13]。

3.3经皮神经电刺激

1965年,有科学家提出闸门控制理论,他认为脊椎后角有一个叫做“闸门”的止痛系统,电刺激可以关闭疼痛的闸门。1977年,一位瑞典医生应用了这个方法,主要步骤是在第一产程时将两个电极放置在脊柱两侧的骶骨(S2至S4)上,并使用特定频率和强度的电刺激来缓解疼痛^[14]。作用机制是对身体表面的电刺激,身体可以产生内源性止痛物质来缓解疼痛。低频电刺激(2Hz)促进内啡肽和脑啡肽的释放,而高频电刺激(100Hz)促进强啡肽的释放。这两种强度点刺激交替使用,可同时释放三种阿片肽,产生更强的镇痛效果。有学者讨论了使用分娩镇痛仪的效果,并选择了100名女性进行研究。结果表明,镇痛仪的作用不仅能有效减轻镇痛作用,而且缩短了分娩过程,减少了产后2小时的出血量,对母婴无副作用^[15]。国外的研究也表明,经皮神经电刺激是一种安全、无创的镇痛方法,对母亲和新生儿没有明显影响。然而,经皮神经电刺激的临床应用和国际认可仍需要大量研究来证明^[16]。

3.4拉玛泽呼吸减痛法

拉玛泽呼吸减痛法是一种为分娩做准备的预防性心理方法。它于1951年在基于巴戈罗夫的“反射-制约”原理,结合产妇希望无痛分娩,提出的一种减轻疼痛,对自然分娩有利的方法^[17]。但在实践中,掌握这种方法并不容易,因为许多女性在宫口开3厘米后就无法控制疼痛而无法使用这个方法

^[18]。

3.5吸入分娩镇痛法

吸入分娩镇痛法时医生会将面罩牢固地贴在产妇的口鼻上并嘱其深呼吸,在第一产程宫缩前30-50秒时进行,直至宫缩消退和疼痛出现。一旦缓解,取下面罩,直到子宫在下一次收缩之前再次吸入,直到宫口开全^[19]。该手术具有镇痛快、失效快、对胎儿影响小、使用舒适、不影响宫缩和分娩等优点。国外有研究人员对吸入一氧化二氮的镇痛作用与静脉注射哌替啶的镇痛作用进行了对比研究。结果表明,吸入一氧化二氮的短期镇痛效果高于静脉注射哌替啶。此外,安氟醚和异氟醚也具有极好的止痛作用,但会导致反流呕吐,因此,它很少用于临床^[20]。

3.6硬膜外镇痛

椎管内神经阻滞的效果最切实可靠,能提供最佳镇痛效果,因而是目前循证依据最安全、效果最确切可靠的镇痛方法^[21]。

(一)连续硬膜外镇痛

硬膜外镇痛具有临床镇痛效果确切、便于调控、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合、满意度高等优点,是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一,并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时,可直接用于剖宫产麻醉,因此是分娩镇痛的首选方法^[22]。

1.操作方法

(1)穿刺过程中监测产妇的生命体征。

(2)选择L2-3或L3-4间隙,严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺,向头端置入硬膜外导管。

(3)经硬膜外导管注入试验剂量(含1:20万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml,观察3min～5min,排除导管置入血管或蛛网膜下隙。

(4)若无异常现象,注入首剂量(见表1),持续进行生命体征监测。

(5)测量镇痛平面(维持在T10水平)、进行疼痛(VAS)和运动神经阻滞(Bromage)评分。

(6)助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理。

(7)镇痛维持阶段建议使用PCEA镇痛泵,根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度。

(8)观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况,填写分娩镇痛记录单。

(9)分娩结束观察2h,产妇无异常情况离开产房时,拔除硬膜外导管返回病房^[23]。

2.常用分娩镇痛的药物浓度及剂量量(表1)

表1 分娩镇痛硬膜外常用药物浓度及剂量

药 物	首剂量(ml/次)	维持量(ml/h)	自控量(ml/次)
罗哌卡因0.0625～0.15%+芬太尼1～2ug/ml或舒芬太尼0.4～0.6ug/ml	6～15	6～15	8～10
布比卡因0.04%～0125%+芬太尼1～2ug/ml或舒芬太尼0.4～0.6ug/ml	6～15	6～15	8～10

注明:局麻药浓度高注药容量应减少,局麻药浓度低注药容量应增加。

3.推荐给药方案

首剂量后,维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药,浓度剂量在上表所列范围之内进行调整。患者自控镇痛(PCEA)每次8ml～10ml,锁定时间15min～30min。

(二)腰—硬联合镇痛

腰—硬联合镇痛是蛛网膜下隙镇痛与硬膜外镇痛的结合,此方法集两者之优点,起效迅速、镇痛完善^[24]。

1.具体操作方法
(1)准备同硬膜外分娩镇痛。

(2)首选L3-4间隙穿刺,如穿刺困难再选择L2-3间隙,最好B超下定位。

(3)经腰穿针注入镇痛药,退出腰穿针后,向头侧置硬膜外导管,当镇痛效果随时间延长而减退时,继续硬膜外给药^[25]。

(4)在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量(含1:20万肾上腺素的1.5%利卡多因)3ml,观察3min～5min,排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔。

(5)镇痛管理同硬膜外镇痛。

2.蛛网膜下隙注药物剂量见表2。

表2 分娩镇痛蛛网膜下隙常用药物及其剂量

单次注阿片类药	单次注局部麻醉类药	联合用药
舒芬太尼2.5～7ug	罗哌卡因2.5～3.0mg	罗哌卡因2.5mg+舒芬太尼2.5ug(或芬太尼12.5ug)
舒芬太尼15～25ug	布比卡因2.0～2.5mg	布比卡因2.0mg+舒芬太尼2.5ug(或芬太尼12.5ug)

蛛网膜下腔注药45min后,硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案(表1)

产妇合适的体位对椎管内分娩镇痛的成功实施以及母婴的安全都很重要。椎管内镇痛开始时产妇可以采用侧卧位或者坐位,对于肥胖的产妇坐位更有优势。硬膜外置管后,产妇应使用侧卧左侧倾斜位或者完全侧卧位,避免仰卧位引起仰卧位低血压综合征,导致胎盘供血供氧障碍^[26]。

通过自控硬膜外镇痛和CSEA可以实现可行走的硬膜外镇痛,具有良好的前景。

3.7静脉分娩镇痛

虽然椎管内阻滞镇痛广为人知,但并不适合某些女性,因此,她们可以选择镇痛药进行静脉给药。由于瑞芬太尼的一些特色药理作用,瑞芬太尼在静脉止痛药中很受欢迎。瑞芬太尼起效时间为30秒,最长1分钟,作用时间50-10分钟,血浆体积半衰期3-5分钟,停药后会立即排出体外,无需担心蓄积,给药时间不受限制,优于常规药物,是一种可以使用的方法^[27]。

4结语

根据现代妇产科模式,提倡产妇自然分娩。因此,在妇产科,分娩过程中分娩疼痛带来的影响值得关注。为保证母子的健康,必须研究无痛分娩的方法,掌握各种无痛分娩的技术,包括药物治疗、非药物治疗,进一步改进无痛分娩的应用。在产科,无痛分娩可以麻醉期间实现理想的疼痛缓解,从而顺利分娩。

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