临床营养医治的挑战与机遇

师丽敏

摘要：近年来，临床营养领域在营养风险筛查和营养制剂开发方面取得了很大进展。临床营养实践的规范化和操作指南的制定取得了长足的进步，完善和拓展了营养支持的理念。然而，临床营养实践和探究仍面临各种挑战，进展缓慢，应引起高度重视。

关键词：临床营养；规范化医治；营养准备

1.临床营养研究面临的挑战

1.1临床营养评价方法的科学性

目前临床应用的营养评估工具是经过不同营养指标的排列组合产生的。基本指标有饮食调查、人体测量和血清蛋白等，能够提醒病人是否需要营养支持，帮助判断营养医治是否有效，但在需要特定营养素、代谢情况的调节、制定个体化的营养干涉方案等，指导难度较大。此外，通常使用病人的实际体重或理想体重来计算营养需求。这种办法虽然简单易行，但没有考虑病人的肠道功能、个体营养需求、吸收代谢特点。所以，有必要探索更有意义、更有价值的标志物，建立更全面的体系，包含对营养状况、营养需求和代谢特征的评估，以便客观、准确地控制病人的整体状况，指导医治。

1.2营养干预方案和疗效评估的标准化和准确性

目前，在制定临床营养干涉方案时，主要参考国内外营养医治指南和共识意见。由于同一医治方案不同个体疗效差异或不同医治方案疗效差异不显着，不同学会发布的指南意见不一致或不同阶段的指南规范不断变化。此外，也存在不同病症的营养医治指南和规范意见较为统一或有很多相似之处的情况，在临床实践层面引起了诸多争议和混乱。典型例子包含危重病人热氮供应、药理营养补充的适应症和剂量、肠外营养补充的疗效和应用时机等。如何突破营养评估难点，反映客观准确的实际营养不同病理生理阶段和不同病症状态下的需求是当前的挑战之一。所以，进一步提升临床营养学诊治的规范性和准确性势在必行。

1.3症状学向病因学转变，形成临床营养学探究体系

目前，大多数临床营养学探究仍沿循循证医学时代的道路，即经过随机对照探究和系统评估等办法探索有关问题。探究人员意识到由于纳入病人的异质性（如病症来源不同、危重程度不同等）而得出的结论存在差异，并采用统计办法（如倾向匹配评分）来降低异质性.探究的终点指标没有脱离传统营养指标和临床结局指标的范围，在探究中“更多关注临床现象，机制探索不够”。所以，要积极引进现代医学新技术、新办法和新指标，引导从症状学到病因学的探究，提升对临床问题差异的解释力度。此外，目前的探究大多集中在住院期间，住院营养干涉的价值和意义可能在出院后的家庭和社区中得到体现。所以，有必要积极开展社区和家庭营养医治及出院后远期疗效和临床转归的观察。总之，多维度开展临床营养学探究，拓展探究体系和探究深度，是一个亟待解决的问题。

2.临床营养探究新策略

2.1组学技术融入临床营养探究

组学技术主要包含与系统生物学相结合的基因组学、转录组学、代谢组学和蛋白质组学技术。基于组学检测，不仅能够发现新的生物标志物，预测营养不良和代谢性病症的风险，还能够预测营养医治的效果，制定个性化的营养方案。探究表明，遗传和表观遗传特征不仅能够影响肥胖表型，还与减肥手术的疗效密切有关。所以，减肥手术前应进行基于营养基因组学的评估，并根据每位病人的“营养基因组风险评分”确定手术方式和术后营养干涉方案，以提升医治效果，预防并发症。Parent等人利用质谱技术对重度创伤病人进行分析，发现他们具有肌肉蛋白质分解、持续氧化应激、核苷酸周转增加等一系列代谢特征。基于此结果，制定了针对性的、个性化的营养医治策略，包含营养支持的启动时间、热量供应和抗氧化剂的补充。这表明基于代谢组学技术的创伤和危重症病人的营养评估和精准医治策略值得深入探究。在癌症预防或医治方面，大量的临床前探究已经证明了营养基因组学在癌症管理中的作用。

2.2加速康复外科时代围手术期营养

加速康复外科时代的到来改变了传统围手术期医治的观念和办法。除了预防和医治并发症，临床营养的目的还考虑了麻醉和手术在康复前和术后快速恢复过程中的作用。值得注意的是，加速康复手术理念下的营养干涉不仅为病人提供营养或改善营养状况，更重要的是它起到了类似药物的调理作用。手术前口服糖能够降低术后胰岛素抵抗，并在很少或不使用胰岛素的情况下维持正常的术后血糖水平。术后早期进食可滋养肠黏膜，维持肠黏膜血液循环，保护肠道屏障。无需胃肠动力药物，可加快肠道蠕动，促进整体康复。这扩大了营养探究的范围，表明未来的探究不应局限于营养本身，还应考虑营养对整体代谢、肠道功能和病症预后的影响。

2.3肠道菌群在肠内营养中的应用探究

益生菌在临床营养领域的应用能够追溯到20多年前。早期主要经过维持肠道菌群平衡来保护肠道屏障，减少肠道感染。近年来，随着探究的深入，人们逐渐认识到肠道菌群与营养状况和机体代谢密切有关。探究发现，接受肥胖小鼠肠道菌群的正常小鼠可诱发肥胖，而接受益生菌移植的小鼠则不易发生肥胖。营养不良的儿童肠道菌群系统不成熟。携带这些未成熟微生物的个体将表现出瘦体重增加、骨骼生长改变和代谢异常的速度降低。这表明肠道微生物的16s RNA或宏基因组学检测能够作为未来营养评估的一个重要方面。更有意义的是，以肠道菌群为靶点，未来可在营养不良、代谢综合征等营养有关病症的医治中发挥积极作用。营养不良的儿童使用肠道菌群导向的食物，建立正常的肠道菌群环境来医治儿童营养不良，并在肠道外发挥许多益处，包含促进新陈代谢、骨骼、大脑和免疫系统的发育。所以，探索肠道内特定细菌才能利用的营养物质，“精准”调控其生长，最终改变肠道菌群的组成及其代谢，是未来特殊医学用途食品的研发方向。FSMP）。目前临床已开展益生菌移植和菌群移植，以构建健康的肠道微生态。经过肠道微生物检测建立供体-受体-菌群匹配技术体系，将粪便菌移植（全谱移植）推进到特定菌株或菌群的精准移植医治，是未来的重点探究方向。此外，肠道菌群的状态也与营养代谢紊乱密切有关。探究不同菌群状态对营养处理的不同反应，经过调节和补充特定菌群来提升宿主的消化吸收能力，提升营养处理的效果。

结语

综上所述，在60年来临床营养学取得巨大成就的基础上，面对现代医学日新月异的发展趋势，引入组学和肠道菌群探究势在必行。这将有助于提升临床营养水平，探索与肠道功能有关的营养状况和高度敏感和特异的生物标志物。此外，经过建立市-区-社区医院协作关系，下沉临床营养理念和技术，将营养评估、医治及有关探究延伸至社区和家庭，不仅使病人持续受益，帮助观察远期效果和并发症，节省医疗资源和成本。

参考文献：

[1]任建安.临床营养医治的挑战与机遇[J].肠外与肠内营养,2016,23(001):1-3.

[2]吴国豪.当代临床营养医治的挑战与机遇[J].中国实用外科杂志,2012.

师丽敏，女、1983.02、汉族、河南省周口市、本科、营养师（副高级）、研究方向：临床营养师