肝胆胰肿瘤的治疗困境如何破解

龚春梅

肝胆胰方面的肿瘤在临床上一直以来都是治疗的难题，由于其解剖学、症状不明显，易转移的特点很难治愈，下面我们一起来看一下：

一、肝癌的治疗难题与解决

但是应该注意到近十年来肝癌的治疗效果难以显著提高，其主要原因为：一是肝癌疾病本身的特点影响到疗效的进一步提高；二是治疗技术水平的进步也出现了“瓶颈”问题。主要表现为四大困境：1.我国肝癌患者绝大多数合并肝炎后肝硬化（85%以上），肝硬化本身可直接影响到患者的长期生存；2.肝癌发病隐匿，多数患者就诊时已至晚期，仅20%患者可获得手术治疗的机会；3.术后容易复发，术后5年复发率达60%以上；4.易发生广泛转移，而对转移缺乏有效的治疗手段，临床上虽然各种治疗方法层出不穷，但迄今为止，仍仅有手术和微创治疗可获得相对较好的治疗效果。因此面临肝癌治疗中的困难情况，除了加强肝癌治疗新技术和新方法的研究外，更需要强调在现有肝癌治疗基础上的观念更新，强调一些肝癌治疗规范的建立和一些治疗适应症的把握。
针对目前这种困境，制订相应的对策显得十分必要。
首先需要强调的观念是外科治疗仍是肝癌治疗的首选方法，特别是肝癌早期诊断和早期治疗。针对肝癌患者发病隐匿，无明显症状，多数患者就诊时已失去手术根治的特点而言，进一步提高肝癌早诊早治的水平可更大程度上改善肝癌患者的预后。早期肝癌患者通过肝切除术、肝移植或微创治疗，均获得了50-70%的5年生存期。有多项随机研究报告显示，微创或手术治疗取得了相似的临床效果，均可作为小肝癌治疗的首选治疗方法。而肝移植在肝硬化、失代偿期小肝癌的治疗上则可发挥较好的作用。
其次，需要强调的观念是治疗的综合性，这是当前提高疗效的唯一途径，合理的多学科联合治疗即综合治疗，在肝癌临床上可获得“一加一大于二”的治疗效果。最后需要强调的是治疗的个体化，目前国内外针对此方面的研究处于初步展开阶段，如果制定的诊疗规范与肿瘤的分子生物学特性相结合，特别是肿瘤的转移和侵袭性相结合，可能会给肝癌的个体化治疗带来新的观念转变。
此外，对肝癌的治疗可能起到质的突破的是，来自针对肝癌基础研究的最新进展和一些新技术、新方法的应用。2007年欧洲肝癌研究发现索拉菲尼对肝癌治疗有意义，这是目前为止公布的第一个有效的肝癌治疗药物，并由此揭开了针对肝癌治疗众多靶点药物研究热潮。
综上所述，今后肝癌研究的重点应该着重于以下几个方面：一是寻找新的肝癌治疗标志物，提高肝癌的早期诊断率；二是明确各种治疗方法的适应症，使肝癌现有的治疗更加合理、规范；三是加强对肝癌发病机制、复发转移的研究，研究和发展一些肝癌治疗的新技术、新方法；四是强调各种治疗的综合性，使对肝癌的治疗贯穿于肝癌发生、发展的全过程。相信随着研究的进展，肝癌患者的预后会得到进一步的改观。

二、胰腺癌治疗难题与破解
1、胰腺癌很难早期发现

任何肿瘤，都是早发现，早治疗，早治愈。胰腺癌早期没有明显症状，肿块无法直接被摸到，目前也没有简单的筛查手段。这导致胰腺癌一般发现就是晚期，基本诊断的时候都已经转移。能手术的胰腺癌患者生存期更长，但很遗憾，这类早期一些的患者比例非常低。胰腺癌其实并不是完全无法筛查。依靠针对性的影像学检查，包括内镜超声，增强CT或核磁共振，是有可能早点发现的。但问题是上述方法太麻烦，而且太贵了，所以只能用于高危人群，比如有家族胰腺癌史的人。由于胰腺癌整体发病率低，让没有症状的老百姓去做这些检测，注定了绝大多数都是浪费钱，这样的筛查是很难推广的。我们需要更简单和便宜的筛查手段；在我看来，这比开发新药更加重要。幸运的是，由于商业价值巨大，胰腺癌筛查的研究投入很大，很多公司都在尝试。有的检测基因变化，有的检测代谢产物，有的检测血糖指标，也有的使用综合手段。或许在不久的将来，一滴血查胰腺癌就会成为现实。

2、胰腺癌治疗缺乏靶向药物。

有效的靶向药能迅速改变患者命运。过去10多年，携带EGFR突变或ALK融合突变的非小细胞肺癌患者生存质量大幅提高，生存期显著延长，功臣就是相应的靶向药，从1代到2代，再到近期的3代药。任何肿瘤细胞都有基因突变，胰腺癌也不例外，只不过它不是EGFR或ALK突变，所以没法直接用肺癌的药。胰腺癌中常见的是KRAS基因突变，8成以上患者都携带这个突变。KRAS是常见的致癌基因，没有之一。无数研究都表明，只要能抑制胰腺癌细胞的突变KRAS活性，就能有效控制肿瘤生长，杀死癌细胞。除了胰腺癌，肺癌、结直肠癌、卵巢癌、胆管癌里也都有一部分是KRAS突变导致的，由于缺乏好药，目前这类患者整体治疗效果都不太好。

三、胆囊癌的治疗难题

胆囊癌的发展速度极快，临床上除了切除胆囊后以外发现胆囊癌，在早期是很难发现的，一旦发现基本就是中晚期，中晚期的胆囊癌患者基本寿命不超过5年。胆囊癌非常容易侵犯到肝脏、门脉以及肝动脉，也容易转移到周围的淋巴结。且胆囊癌的手术难度大、风险高，发生远处转移的几率非常高。

总而言之，中晚期胆囊癌的手术切除率非常低。手术切除又是唯一有效的治疗方法，但是胆囊癌发展非常迅速，导致很多患者一旦发现就失去根治术的机会，预后很差。
除了手术之外，胆囊癌对化疗不敏感、放疗效果尚不明确，相比较于其他癌症，在临床上治疗难度非常高。