急性缺血性脑卒中FLAIR血管高信号的机制及预后

朱启航 1 陈飞飞 2 张旭 3 王冲冲 4

摘要 液体衰减反转恢复序列血管高信号(FLAIR vascular hyperintensity，FVH)是急性缺血性脑卒中一个容易被忽略的影像征象。FVH常出现在血管狭窄或闭塞的患者中，和血流动力学损伤有关。虽然这些年对FVH做了大量的研究，但是FVH的具体形成机制以及和临床预后的关系一直存在争议，尤其是预后方面。本文对FVH的形成机制和临床预后的价值进行综述。

关键词 液体衰减反转恢复序列；血管高信号；脑梗死

磁共振成像对急性脑梗死的诊断具有独特的价值，而FLAIR是脑磁共振成像常用的序列，因其特有的成像方法抑制了脑脊液高信号的干扰，对脑实质及蛛网膜下腔的病变识别具有特异的优势。它表现为大脑侧裂池、脑沟及脑表分布的斑点状、管状或蛇纹状的高信号，这种不同的形态和流空血管的走行有关。本文就FVH的形成机制和临床预后进行综述。

1、FVH的形成机制

关于FVH的具体形成机制，当今有两种观点。第一种观点认为FVH是由于血管内血栓引起的^[1]。第二种观点通过血管造影检查，并未发现血管内血栓存在，认为可能和血流动力学改变有关，其代表着逆行缓慢的软脑膜侧支血流代偿^[2]。第二种观点目前受到大多数学者的赞同。Ahn等^[3]通过流模分析进一步证实了FVH和血流缓慢有关，只有当血流流速低于5.72cm/s时，才可以看到FVH。

2、FVH和临床预后的关系

多项研究得出良好的侧支循环可以改善卒中预后，所以早期、快速评估卒中侧支循环对临床至关重要。DSA是侧支循环的金标准，但它是有创且昂贵的，不可能在临床工作中全面普及。近些年研究发现FVH代表侧支循环，但是如何对FVH进行定量区分侧支循环的好坏，将直接对临床预后产生影响。

国内有研究将FVH分为远端和无远端，发现远端FVH代表着梗死后软脑膜侧支循环形成，比无远端FVH的大脑中动脉卒中患者短期临床预后较好^[4]。有学者^[5]通过观察282例近端大脑中动脉（MCA）闭塞或重度狭窄(≥70%)的脑梗死患者，依据FVH-ASPECTS评分进行分析，发现高FVH评分表示较差的90天预后，但是在近端MCA闭塞亚组结果却不同，高FVH评分意味着较好的侧支循环，代表了良好的临床预后。作者分析狭窄患者的血管高信号不仅受软脑膜侧支循环的影响，也受前向血流的影响，所以不同狭窄程度对预后的价值有所不同。因此，在用FVH评分预测预后时，要考虑血管的狭窄程度。Kim等^[6]对初始NIHSS评分小于6的MCA闭塞患者进行研究发现未接受再灌注治疗组显著的FVH可能是预后不良的预测因子，而在接受再灌注治疗组，显著的FVH与预后未发现有统计学意义。作者推测FVH代表的软脑膜侧支代偿，可以减少梗死核心的进展，挽救更多的濒危缺血组织，保存更多的缺血半暗带，及早的恢复灌注有利于预后，所以FVH还可以指导临床治疗方案的选择。而再灌注治疗组FVH未发现和预后相关，可能和治疗组的病例较少有关。程红宇^[7]对144例大脑中动脉M1段严重狭窄或闭塞的卒中患者研究得出FVH评估临床预后的价值在于位置，而不是数量，梗死灶内的FVH代表着临床预后较差，而梗死灶外的FVH意味着临床预后较好，所以在用FVH判断预后时，一定要结合DWI，而不是单单观察其数量的多少。李永霞等^[8]发现血管再通治疗前后的FVH对临床预后的意义不同，治疗前高FVH评分意味着预后良好，而治疗后高FVH评分反而代表预后不良。笔者推测治疗前的FVH表示良好的侧支循环开放，有利于血管再通治疗；而治疗后FVH的存在意味着这些代偿侧支循环依然存在，说明依旧有血流动力学损伤，血管再通治疗效果差。

综合上述研究能够看出，不同学者对预后争议不断的原因在于影响FVH准确、全面评估临床预后的因素较多，包括入组病人的差异、责任血管狭窄程度、有无血管再通治疗、FVH的不同区分及评估方法以及观察的时间（再灌注治疗前后）等方面。如何合理归纳这些差异的影响，尽量减少其他因素的干扰，做到统一的高效的FVH评估方法，还需要更深的探索。

小结

综上所述，血管高信号是急性卒中患者比较重要的影像学特征，目前FVH的机制依旧不够明确，虽然大家更认同代表逆行缓慢的软脑膜侧支血流，但是不能明确与临床预后的具体关系。进一步减少其他因素的干扰将成为未来研究的重点，而且如果未来能够有一个精准量化的标准来区分侧支循环的好坏，势必对临床预后提供更大的价值。

参考文献

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