类风湿性关节炎肾损伤标记物的检测及意义

江美华 1 ， 李伟 2 ， 李雪媛 2 ， 陆天琳 2 ， 韩捷 * 2

2同济大学附属东方医院，上海200120

摘要目的：拟检测类风湿性关节炎(RA)患者血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys C）、血清及尿液视黄醇结合蛋白（RBP）、尿肾损伤分子-1（KIM-1）、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿微量白蛋白（mALB）及尿白介素-18（IL-18）含量。方法：收集100例RA患者及75例健康体检者的临床数据及血清、尿液标本，观察两组肌酐（Scr）、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、血Cys C、血与尿RBP、尿KIM-1、尿NAG、尿mALB及尿IL-18各指标含量的变化情况。结果：肾小球损伤相关指标：RA组血清Cys C及尿mALB水平均升高，两组之间有统计学差异；肾小管损伤相关指标：RA组尿NAG、尿RBP及尿IL-18水平均升高，两组之间有统计学差异。结论：血Cys C、尿mALB、尿NAG、尿RBP及尿IL-18优于传统的肾功能指标，能指导发现RA患者早期肾功能损伤。

关键词：类风湿性关节炎；肾损伤；生物标记物；早期诊断

基金项目:上海市浦东新区优秀青年医学人才项目:PWRq2020-60

类风湿性关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累。既往曾认为RA很少直接影响肾脏，临床上多数患者没有明显的肾损害表现，传统的肾功能检测手段也多无明显异常，然而随着检查手段的不断完善，人们发现RA伴有肾脏损害者并非少见。很多研究表明Cys C、mALB、NAG、RBP、KIM-1、IL-18等指标对多种肾小管及肾小球疾病的检测灵敏度明显优于SCr、BUN和UA，有利于早期肾损伤的诊断。关于采用肾损伤生物标记物联合检测RA患者肾功能的报道较少，因此应用多种肾损伤生物标记物联合检测发现类风湿关节炎患者早期或轻微肾损伤，将具有较大的临床意义。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取100例RA患者（包括活动期和非活动期），全部来自同济大学附属东方医院风湿免疫科门诊2020年1月至2021年3月间就诊的门诊病人。其中男20例，女80例，平均年龄58±15岁。入选标准：符合1987年美国风湿病学会修订的RA诊断标准。

同时选取75例依照民族、性别、年龄匹配的健康人对照，来自同济大学附属东方医院健康体检者，其中男15例，女60例，平均56±15岁。排除标准：合并高血压、糖尿病及心脑血管疾病、感染、病毒性肝炎、肿瘤及自身免疫性疾病等。

实验研究在同济大学附属东方医院医学伦理委员会的监督和指导下进行。

1.2标本的收集与处理

RA患者及健康对照者血清收集：采集外周静脉血2ml，置于无抗凝剂的真空采血管中，4℃静置1小时，3000rpm/分钟，离心10分钟，吸取上层血清，200ul/管分装并做好标记保存于-80℃超低温冰箱，用于检测血清CysC、血清RBP含量。

RA患者及健康对照者尿液收集：取早晨中段尿液5ml，3000rpm/分钟，离心10分钟，取上清液，200ul/管分装并做好标记保存于-80℃超低温冰箱，用于检测尿RBP、尿NAG、尿KIM-1及尿IL-18等指标含量。

1.3统计学分析

所有实验数据以均数±标准误（±SEM）表示。组与组之间的均数比较，满足正态分布且方差齐性的采用非配对t检验，满足正态分布但方差不齐的采用Welch’s t检验。采用统计学软件GraphPad Prism7.04进行数据的统计分析，P<0.05为差异具有统计学意义，P＜0.01认为有极显著差异。

2. 结果

2.1 RA组与健康对照组一般情况比较

年龄、性别构成比在两组无统计学差异，具有良好的同质基础(表1)。

表1 RA组与健康对照组一般情况比较（±SEM）

项目	例数	年龄（岁）	男/女
RA组	100	58±15	20/80
对照组	75	56±15	15/60

2.2 RA组与健康对照组肾损伤相关生物标记物检测

2.2.1传统肾功能指标比较

RA组与健康组相比，血SCr、BUN、UA水平无明显差异。(表2)（图1）

表2 RA组与健康对照组血SCr、BUN、UA水平比较（±SEM）

分组	例数	SCr(umol/L)	BUN(mmol/L)	UA(umol/L)
RA组	100	64.27±1.51	5.07±0.16	278.3±9.72
对照组	75	64.81±1.24	4.74±0.12	283.7±5.89

图1 RA组与健康组血SCr、BUN、UA水平的差异

2.2.2肾小球损伤相关生物标记物测定

与健康相比较，RA组血清CysC及尿mALB水平均升高，两组之间有统计学差异（P<0.005-0.0001）。(表3)（图2）

表3 RA组与健康对照组血清CysC、尿mALB水平比较（±SEM）

分组	例数	血清CysC(mg/L)	尿mALB(mg/L)
RA组	100	1.06±0.03 ****	24.06±5.07 **
对照组	75	0.85±0.01	8.35±0.59

注：与对照组比较,**P<0.005,****P<0.0001

图2 RA组与健康对照组血清CysC、尿mAlb水平的差异

2.2.3肾小管损伤相关生物标记物测定

与健康组相比较，RA组尿NAG、尿RBP、及尿IL-18均升高，两组之间有统计学差异（P<0.05-0.005）(表4)（图3-图4）

表4 RA组与健康对照组尿NAG、血RBP、尿RBP、尿KIM-1、尿IL-18水平比较（±SEM）

分组	例数	尿NAG (U/mmol)	尿RBP (mg/L)	血RBP (mg/L)	尿KIM-1 (pg/L)	尿IL-18 (pg/L)
RA组	100	13.75±1.29 **	1.11±0.16 **	42.02±1.54	617.6±118.20	5.5±0.24 *
对照组	75	8.89±0.68	0.58±0.03	43.21±1.1	399.2±55.77	4.75±0.26

注：与对照组比较,*P<0.05,**P<0.005

图3 RA组与健康对照组尿NAG、尿IL-18水平的差异

图4 RA组与健康对照组血清RBP及尿RBP水平的差异

3.讨论

类风湿性关节炎（RA）是一类以关节滑膜炎为主要特征的慢性、全身性、自身免疫性疾病。RA伴有肾脏损害者并非少见，文献报道RA患者肾穿结果也提示RA多存在肾脏组织形态学的异常［1］。既往对于肾损伤的诊断标准仍以SCr、BUN和UA的变化为依据，但由于肌酐受性别、年龄、药物及肌肉等的影响，故不能发现疾病早期及轻微的改变。近年来研究表明Cys C、KIM-1、IL-18、RBP、NAG、mALB等指标对多种肾小管及肾小球疾病的检测灵敏度明显优于传统指标，有利于早期肾损伤的诊断。

1)肾小球损伤生物标记物：血CysC和尿mALB常作为观察肾小球功能变化的指标。

近年来有研究表明血清CysC和尿mALB可以作为判断RA患者肾损伤的指标。Lertnawapan R等[2]研究发现RA患者血清胱抑素C水平明显高于健康对照组。而徐玉梅等［3］发现RA组尿mAlb比对照组明显升高，提示RA患者肾小球有损伤，尿mALB的测定更为灵敏。

本研究中，RA患者和健康组相比较，血清CysC和尿mALB均明显升高，差异有统计学意义，此结果提示血清Cys C与尿mALB可作为观察RA患者肾小球损伤的指标，且更为灵敏，可以早期发现患者RA肾小球损伤，此结果与既往文献报道相符。

2)肾小管损伤生物标记物：血清及尿液RBP、尿NAG、尿IL-18及尿KIM-1和均可作为观察肾小管功能变化的指标。

黄赞鸿等［4］研究发现尿RBP可作为糖尿病肾病患者肾损伤早期诊断的重要指标，特别是在诊断高血压肾病早期损害的敏感性明显优于传统指标血清尿素氮、肌酐。晁召等［5］研究发现，糖尿病肾病早期，即使是轻中度的肾损害，血RBP水平即增加，且与肾功能密切相关。

另外，也有研究报道表明尿NAG可以作为判断RA患者肾损伤的指标［6]，但目前尚未发现血及尿RBP、尿IL-18、尿KIM-1用于RA患者肾损伤检测的研究报道。

本课题中,RA患者和健康组相比较，尿NAG检测水平明显升高，此结果与上述研究报道一致。另外，我们研究结果还显示RA患者组尿RBP及尿IL-18检测水平也均明显升高，提示RA患者早期肾损伤也累及肾小管。

综上所述，类风湿性关节炎早期肾损伤的临床症状较为隐匿，传统肾功能指标常不能及时发现肾脏病变。本文通过对RA患者中血清Cys C、血清及尿液RBP、尿KIM-1、尿IL-18、尿NAG及尿mALB指标的测定，结果发现肾小球损伤相关生物标记物（血清Cys C和尿mALB）和部分肾小管损伤相关生物标记物（尿NAG、尿RBP及尿IL-18）均较对照明显升高。因此血清Cys C、尿mALB、尿NAG、尿RBP及尿IL-18均有益于发现RA患者早期或轻微肾损伤，具有较大的临床意义。

参考文献

[1]曾彩虹,刘志红,胡伟新,等.类风湿性关节炎相关肾损害的临床病理特征[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2008,17(4):311-317

[2]Lertnawapan R,Bian A,Rho YH,et al.Cystatin C,renal function and atherosclerosis in rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol,2011,38(11):2297-2300.

[3]徐玉梅,周中源.类风湿关节炎患者尿微量白蛋白与NAG测定及其意义[J].临床医学.2002,22(9):51-52

[4]黄赞鸿,张惜铃,陈义杰,等.联合检测CysC、Hcy和RBP在糖尿病肾病早期诊断中的意义[J].实用医学杂志,2017,33(2):292-295

[5]晁召.高血压早期诊断方法研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2016,6(13):46-48.

[6]Paul S,Amundson SA.Development of gene expression signatures for practical radiation biodosimetry[J].Int J Radiat Oncol Biol Phy．2008,71(4):1236-1244．