探讨DRGs医保支付制度改革对公立医院财务管理的影响及对策

金彦

摘要：DRGs医疗保险支付系统是一种新型的医疗保险支付系统。与传统医疗制度相比，它具有突出的优势。但是，由于我国的DRGs医疗保险支付体系起步较晚，在实际应用过程中还存在许多不完善之处。针对DRGs医疗保险支付体系，本文提出了切实可行的对策：学习欧美，不断加深对其认识；引入先进的成本分析方法，提高成本管理的科学性；建立系统的财务责任流程，实施责任会计制度；构建财务信息共享平台，提高财务精细化管理能力。

关键词：制度改革；医保支付；公立医院；财务管理

前言

医疗保险支付制度改革是“十三五”医改的一项重要任务，一直是医改的重点和难点。2015年以来，国家出台了一系列与医疗保险支付制度改革相关的政策。2017年6月，国家卫生计生委在深圳召开DRG收付改革试点启动会，有选择地确定在全国36家医疗机构开展DRG改革试点，逐步全面向全国推广试点经验，加快建立以DRGs支付为基础的，替代项目完成后支付的复合支付机制。改革将给医院的经营管理、信息化和财务管理带来巨大的冲击和挑战。本文主要探讨医疗保险支付制度改革对医院财务管理的影响及对策^[1]。

1 DRGs医保支付制度介绍

DRGs 医保支付制度是中文“疾病诊断相关分组”医保支付制度的英文缩写，是以诊断相关组为基础的定额预付费制度。运用统计控制理论为原理，病人的年龄、诊断、住院为基础的支付方式。随着2017年国家开始对其进行试点，这种新型的医保支付制度也开始逐渐受到社会公众的熟悉。不同于以往针对每一个患者的实际病情和最终的医疗费用进行收费，“疾病诊断相关分组”医保支付制度有着鲜明的特色。在使用此项医保支付制度时，首先根据患者的年龄、病情、编码等基础信息进行分类，把病人分为固定诊断组，推算出每个组的定额标准，然后决定医疗服务定额价格。其指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。这意味着，患者在医疗保险报销费用时并不以实际治疗所需费用结算，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分人的疾病相关分组的定额标准作为报销费用金额。相较于传统按服务按项目实际发生治疗付费制度，DRGs支付方式最大的特点就是定额标准、总额控制和预付制。

由此可见，此种医保支付制度，是对原有个性化医保支付制度的一次革新，通过这种支付制度能够实现医院医保支付的标准化。国内外实践经验表明，由于DRGs付费制度要求医院自主承担超过定额标准费用外的治疗服务支出，倒逼医院积极控制成本费用，所以该支付制度在控制医疗费用上涨、解决“以药补医”状况、保证医保基金的安全和可持续性方面发挥积极作用，是现代化卫生经济管理的工具。但同时我们也应当清楚的认识到，由于我们国家推行这种医保支付制度的时间较晚，在具体的执行过程中还存在着很多的风险和不确定性。因此，有必要对这种新型的医保支付制度进行深入、细致的分析和研究^[3-5]。

1 DRGs医保支付制度改革对公立医院财务管理的影响

1. 1. 增加公立医院财务的不确定性

医疗费用支付是医保制度的核心问题，涉及医保部门、医院以及参保人员三方权利义务关系。改革将按项目收费转变为按病种预付，以总额预付控制医疗费用，旨在降低参保人员医疗费用，保证医保基金安全与可持续性。虽然公立医院是国有事业单位，但其维持正常的经营主要还是依靠营业收入。按照传统的医保支付制度，患者的实际支付费用是建立在实际使用医疗卫生服务的基础之上，因此医院的收入的稳定且有保障的。而在 DRGs 医保支付制度下，患者实际支付的费用是建立在其所在的分组基础之上，因此在患者实际接受到诊治之前，其应支付的费用已经基本确定。而在实践的过程中，可能会出现最终的费用高出该组应支付费用的情况，医保机构在议价过程中占强势地位，控制了自身的财务风险，将风险转移给医院。一般而言，在医疗保险支付中，预期的比重越大，医院财务风险所承担的风险也就越大。按照总额预付的方式进行结算，支付制度从单纯的疾病诊断扩大到整个医疗过程，医院对超过预付总额的费用进行兜底，无法得到补偿，资金回收的不确定性增加，而按照相关规定，这部分费用由医院自行承担，因此可能会造成公立医院财务的不确定性，即公立医院的支出高出其收入的风险^[3-5]。

1. 2. 促使公立医院提高成本控制水平

在实施 DRGs 医保支付制度下，由于医院的财务存在着一定的不确定性，因此公立医院为了能够实现收支平衡，会督促其尽可能提升医院成本的控制水平。也就是说，在我国医疗卫生事业市场竞争逐年加剧的今天，传统按项目或按服务付费制度下，医院不需要承担费用的控制责任，费用控制风险转移给患者和医保机构，有效的成本控制能力是决定公立医院能否长期可持续经营的重要因素。DRGs支付制度则根据分组打包付费，医保机构指定每个病种的结算标准，按结算标准支付费用。如果实际发生的医疗费用低于结算标准的，医院将结余作为收益。实际发生的医疗费用高于结算标准的，医保机构仅支付标准以内的，高出部分由医院自行承担，这促使医院需要综合考虑病种诊疗过程中药品耗材和检查等手段的合理性，细化管理住院服务成本，将管理重心放在医疗质量、医疗安全上。特别是在 DRGs 医保支付制度下，每一种疾病、每一类患者应当支付的费用是事先制定好的，或者是国家统一规定，或者是地区规定，因此医院如果不能科学、有效的控制经营成本，就会在同样的收入水平下，由于自身成本控制水平有限，导致公立医院亏损、甚至倒闭的问题。因此，在 DRGs 医保支付制度下，广大的公立医院会自主的提高成本控制水平。

1. 3. 规范收入内容，对拓展收入增长内涵提出新要求

传统的按项目、服务收费模式下，医院按事先确定的价目或政府规定的价格收取费用，只要医院提供了服务，就可收取相应的费用，资金回收率较高，由此，医院会倾向选择规模扩张战略，通过增加治疗诊次、增加医疗服务产品数量、延长工作时间;使用新药物、采用新治疗技术等方法，以弥补费用，增加收益。但同时，也可能导致医院过度提供服务、重复收费等行为，造成医疗资源的浪费。GRPs支付模式在应用的过程中不是按照实际的花费来报销，而是根据患者入院后的诊断组进行支付，一定程度上，规避了医院不合理的医疗收入内容，合理控制医院收入结构（降低药品和检查化验收入占比、降低卫生材料医疗收入比例）。激励医院积极探索收入增长新内涵，医院发展模式将从规模扩张型转到质量效益型。

2 DRGs 医保支付制度改革对公立医院财务管理的对策研究

2.1 更新财务管理理念，明确目标定位

结合当前医保支付方式改革新形势，为保证经济效益，医院的发展战略已不能单纯地通过提高医疗服务数量来实现收益，而是迫切关注医疗成本的控制和质量的提升。作为医院的财务管理部门，应当从全局出发，更新财务管理新理念，除了记账、报账以及核算等基本工作，更要考虑用何种创新管理思路和方法来顺应改革。将传统的财务会计转型为管理会计，将财务管理的重点从原来的结果转向过程和结果，明确“医疗效益最大化、经济效益最大化和发展效益最大化”的财务管理目标，积极推进内部各种配套改革措施，将核算性财务转变为价值管理型财务。

2.2 引入先进的成本分析方法，提高成本管理科学性

DRGs 医保支付制度的实行也离不开科学的财务分析方法的配合，目前各公立医院财务执行政府会计制度，在医疗收入增长受限的情况下，只有加强成本管控，分析成本构成，向管理要效益，因此必须引入新的成本核算方法。根据欧美国家DRGs 医保支付制度的实际应用情况来看，目前他们普遍采用单元成本分析法。不同于传统的成本核算方法，单元成本分析法更加强调会计的管理功能，即将管理会计的思想引入到了成本核算中来，并结合鱼骨图等分析工具来追溯公立医院的各项成本支出，科学合理管控医疗作业成本。通过先进的成本分析方法的引入，不仅能够促进公立医院成本控制能力的提升，同时也通过管理会计的引入，来使得获得的财务数据能够更好的为医院中高层的决策来提供帮助^[6-9]。

2.3 建立系统的财务责任流程，推广责任会计制度

在 DRGs 医保支付制度下，公立医院还应建立系统的财务责任流程，推广责任会计制度。在传统的财务管理思想中，会计工作往往同人进行分离，这就容易造成但出现财务问题时，难以确定相关的责任人，致使公立医院的财务损失无法得到有效的补偿。而在 DRGs 医保支付制度下，应当建立系统的财务责任流程，即在财务管理的具体实施过程中，将每一个关键环节都同具体的责任人绑定，这样当出现任何财务问题时，都可以快速、准确的发现和处理问题。

2.4 构建财务共享信息平台，提高财务精细化管理能力

财务共享信息平台是组织财务发展到目前阶段的一个新兴事物，目前国内外的一些大中型企业普遍构建了这种财务共享平台，在实际的使用过程中，不仅节约了大量的劳动力，提高了财务处理的效率，同时也能够及时、在线处理很多的财务问题，极大的提高了财务精细化管理的能力，进一步优化组织的成本控制能力，为组织的高层做决策提供了坚实的数据基础。

2.5 规范诊疗行为，夯实DRGs 管理

DRGs 支付方式把患者医疗费用的压力直接转化为医院的成本压力，为顺应DRGs 的管理要求，医院必须规范诊疗行为，有效减少“大处方”、“大检查”，减少抗菌、辅助用药等；准确病案编码，持续检查和规范病历首页的填写，保证填写质量，重视病案编码工作和信息化建设。

3 结论

综上所述，目前我国 DRGs 医保支付制度仍然还处于起步阶段，相比于欧美国家使用的时间较短，在具体的应用过程中，还存在着很多的问题亟待解决。但这种新型的医保支付制度代表了医保支付制度未来的发展方向，同时相比传统的医保支付形式有着很多的优势，同时获得的财务数据能够更好的为医院中高层的决策来提供帮助。因此值得我国广大的公立医院认真对这种新型的医保制度进行深入细致的学习，并快速提高自身在相关领域的能力。相信随着医保支付制度的改变，各公立医院必须结合自身经济运营状况，研究医疗成本结构，重视预算工作，将全面预算管理和成本核算体系充分融合运用。

参考文献

1. 周剑宏. DRGs新付费方式下对公立医院财务管理的探索[J]. 大众投资指南, 2020, 368（024）:151-152.

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3. 刘芳. 医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J]. 纳税, 2019, 013（002）:169-169.

4. 梁映红. 医保支付方式改革下医院财务管理存在的问题及对策研究[J]. 纳税, 2019, 013（012）:51-52.

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9. 王锋. 医保支付方式改革对医院财务管理的影响与措施分析[J]. 时代金融, 2018, 687（005）:209-209.