应用定期性培训-考核方案降低居家护理初始腹透患者腹膜炎发生率

徐燕 张洁 姚洁 黄佳启通讯作者

【摘要】

目的 探讨在初次置管腹透患者采用定期性培训-考核方案进行护理宣教对其居家护理期间腹透相关性腹膜炎发生率的影响。方法 回顾性分析2018年1月-2019年10月期间在我院肾内科行初次腹膜透析置管的患者92例，其中2018年1月-2019年10月收治的40例患者为对照组，腹透管置管术后出院前进行初始培训与考核；2018年11月-2019年10月收治的52例患者为干预组，采用初始培训、置管术后3个月、6个月3个时间点的定期培训-考核方案进行腹透护理宣教。记录两组患者的考核评分并比较2组术后1年腹透相关性腹膜炎的发生率。结果 干预组患者在初次培训6月后考核得分高于对照组，置管后1年的腹膜炎发生率低于对照组（p < 0.05）。 结论 采用定期性培训-考核方案进行护理宣教能够降低初始腹透患者腹透相关腹膜炎的发生率。

【关键词】 腹膜透析，腹膜炎，护理宣教，居家护理，再培训

腹膜透析（腹透）是一种终末期肾功能衰竭患者在家自行操作的替代治疗方式。相对于血液透析，腹膜透析具有对免疫系统的干扰相对少、失血少、透析低血压发生率低、纠正贫血所需促红素量较血透患者少、发生血源性传染病的机会少、对残余肾功能的保护亦优于血透及医疗费用明显降低等优点，通常被列为首选的肾脏替代疗法。而腹透相关性腹膜炎是腹膜透析患者最严重的并发症，也是导致腹透失败，甚至患者死亡的原因之一。居家腹透患者需要的不只是临床管理，还包括社会、心理等方面的支持，其中护士的一项重大责任是培训患者及操作人员避免因感染导致的腹透失败。文献报道，初次置管培训后第6个月和第12个月对居家操作者进行考核，发现其得分较初次培训后均明显下降。因此，需要重视再培训对降低腹膜炎的重要性，护士应定期检查操作者的换液技能，加强其防范意识，提高其的操作水平。但是目前关于再培训的研究存在再培训周期不统一、研究对象是已发生腹透相关腹膜炎的患者、缺乏再培训的效果评价等问题。一项收集了1677例腹透患者的研究发现初始腹透患者在置管后3-6个月腹膜炎的发生率最高。本文通过对我院2018年1月-2019年10月收治的92例初次置管腹透患者的观察研究，探讨采用置管术后出院前、置管术后3个月、6个月的3个时间点定期培训考核方案进行腹透操作培训对其居家护理期间腹透相关性腹膜炎发生率的影响。

1 材料与方法

1.1 病例选择与分组

选择收集2018年1月-2019年10月期间在我院肾内科行初次腹膜透析置管的患者的病例资料，其中2018年1月-2019年10月收治的患者采用常规腹透护理宣教，为对照组；2018年11月-2019年10月收治的患者采用置管术后出院前、置管术后3个月、6个月3个时间点的周期培训考核方案进行腹透护理宣教，其中在置管术后3个月和6个月献给与患者考核并打分，再根据考核结果针对得分较低的部分加强相关内容的培训，为干预组。纳入标准：1）在我院肾内科进行腹透的首次患者；2）患者或操作者年龄大于18岁。排除标准：1）腹透过程中由于非腹膜炎的原因导致中途改血透或肾移植的患者，2）文盲及沟通困难者，3）失明、失聪、精神异常等残疾者，4）出院后未能规律随访的患者。

1.2 方法

1.2.1 初次培训

我院腹透中心参照2006年国际腹膜透析学会（international Society for peritoneal dialysis, ISPD）发布的腹膜透析培训指南结合本中心经验制定了相关培训课程（目录见表1），每个患者置管后出院前给予初次培训，由同一名护士培训完成，培训后通过理论知识考核后方可进行腹透相关操作。

1.2.2 定期考核

1.2.2.1 考核时间：初次培训后即置管后0月、置管后3个月、置管后6个月共三个时间点进行考核评分。

1.2.2.2 考核内容：包括操作考核与理论知识问答。结合指南与相关文献以及本中心实际情况，我们设计了考核评分表（见表2），总分200分，设定180分为合格，分数越高，腹透相关知识、操作技能掌握越好。

1.2.3 定期培训

在置管后3个月、置管后6个月这二次考核后，进行再次培训，培训内容除了复习初次培训课程外，还根据考核结果，针对患者及操作者考核较差的部分进行着重演示与讲解。

1.2.4 对照组与干预组

对照组给予初次培训以及考核后，如不发生腹膜炎，则不再给予相关培训，并在置管后6个月给予考核并记分，并针对操作者考核较差部分进行纠错。干预组给予初次培训以及考核后，在置管后3个月、置管后6个月这二个时间点进行定期考核与培训。

1.3 诊断标准

腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准为：（1）腹痛和（或）透出液浑浊，伴或不伴发热；（2）腹膜透析流出液白细胞计数＞100个/mm

³，中性粒细胞比例＞50%；（3）腹膜透析流出液培养有病原微生物生长。符合以上3 条标准中的2条即可诊断腹膜炎。

1.4 观察指标

收集患者的一般资料。比较2组患者在置管后1年内的腹透相关性腹膜炎发生率，参照2016年的ISPD腹透相关腹膜炎预防与治疗指南，腹膜炎发生率采用1年内无腹膜炎患者的百分比表示。记录2组患者不同时间点的考核得分。

1.5 统计方法

使用SPSS 19.0进行统计学分析，计量资料以（x±s ）表示，计数资料以率表示，2组之间计量资料的比较采用成组t检验，符合正态分布的多组之间的比较采用方差分析，计数资料的比较采用χ²检验或Fisher’s精确概率法，p ＜ 0.05为差异有统计学意义。

表1 本中心初始腹透患者培训课程目录

1	慢性肾病以及肾脏替代治疗的形式
2	腹腔与腹膜解剖，腹透液分布与超滤
3	操作的无菌原则，六部洗手法
4	腹透液的成分，加药，换液
5	腹膜透析的足量与方案：持续性腹透、间断性腹透、持续性循环腹透
6	问题处理
7	饮食与营养
8	慢性肾病并发症与药物治疗

表2 腹膜透析考核表（操作技能+理论问答）

第一部分：换液操作流程	是 否	分值
环境的准备（关门窗、关风扇、没有宠物、光线充足明亮）		10
用肥皂与流动水充分洗手（第一次）		5
清洁桌面		1
检查透析液的可靠性：是否过期、浓度、容量并加热		10
腹透加药药品置于桌面，检查2个碘伏帽是否失效		2
从腹透腹袋内取出导管，并确认2次接口处白色螺帽是否关紧		1
正确佩戴口罩		10
用肥皂与流动水充分洗手（第二次）		5
进入房间并关门，双手不接触任何物品		1
正确地打开腹透液袋与废液袋的外包装		2
检查2个袋子的有无损坏		4
将加热后的腹透液挂于高处、废液袋置于低处		1
双联系统上的蓝夹位于正确的位置		1
再次洗手、前臂至肘关节（第三次、六步法）		10
在腹透导管接口处下方垫一块清洁纱布保护衣服		1
用正确的手势以一只手握住双联系统的接头		2
用正确的手势以另一只手握住腹透管的接头		2
去除双联系统的拉环		2
去除腹透导管接头上使用过的碘伏帽		2
正确连接双联系统与腹透导管		10
在引流之前冲洗双联系统管路并排气		10
使用双联系统上的蓝夹夹闭关路		2
手持腹透导管接口淡蓝色区域并拧开白色螺帽		1
打开废液袋线路上的蓝夹充分引流腹腔内原有透析液		1
关闭腹透管接口白色螺帽		1
夹闭废液袋线路上的蓝夹		1
拧开腹透管接口白色螺帽		1
打开腹透液线路上的蓝夹，直至注入全部腹透液		1
关闭腹透管接口白色螺帽		1
夹闭腹透液线路上的蓝夹		1
在操作过程中保证双手清洁		10
保证口罩始终正确佩戴		10
用肥皂与流动水充分洗手或者使用抗菌洗手液		2
打开新的碘伏帽包装		10
断开腹透导管与双联系统的连接并在接头上拧上新的碘伏帽		10
将腹透导管放入腹透腹带中，稳妥固定		1
检查腹透液颜色、是否浑浊、存在沉淀或絮状物		1
判断出入液流速是否正常		1
废液袋称重、记录重量		1
正确处理废液以及耗材、使用后的药品		1
洗手以及清洗蓝夹		1
第二部分：常见问题及处理	是 否	分值
1.在连接时误接腹透导管触深蓝色接口（手或其他物品） 关闭腹透管接口白色螺帽，用蓝夹夹闭腹透短管，夹闭双联系统 断开腹透导管与双联系统的连接并在接头上拧上新的碘伏帽 丢弃未使用的双联系统 即刻去医院就诊并更换腹透短管		10
2. 在断开时误接腹透导管触深蓝色接口（手或其他物品） 与问题1步骤相同		10
3. 在换液过程中发现腹透液袋或废液袋漏液 立即停止换液操作，关闭腹透管接口白色螺帽，夹闭双联系统 断开腹透导管与双联系统的连接并在接头上拧上新的碘伏帽 携带双联系统即刻去医院就诊		10
4. 在换液过程中发现引流液有絮状物 完成换液操作后（与问题1步骤相同） 携带废液袋即刻去医院就诊		10
5. 准备一张腹透导管出口处皮肤轻度感染的照片，如果发生类似情况时，该如何处理？ 即刻去医院就诊		10
答对得分，答错不得分，总分200分，初次培训最终得分＜180需要重新培训。

2 结果

2.1 一般资料

总共收录92例患者，平均年龄52.37±15.49岁，男性51例（55.43%），女性41例（44.57%），初次置管平均住院天数11.36±2.63天。其中对照组40例，干预组52例，两组患者在年龄、性别、初次置管住院天数、文化程度等方面差异均无统计学意义（见表3）。

表3 患者的一般资料

	平均值（n=92）	对照组（n=40）	干预组（n=52）	p值
年龄（岁）	52.37 ± 15.49	53.43 ± 16.35	51.56 ± 14.91	0.57
性别（男/女）	51 / 41 (55.43% / 44.57%)	23 / 17 (57.50% / 42.50%)	28 / 24 (53.85% / 46.15%)	0.73
初次置管平均 住院天数	11.36 ± 2.63	11.23 ± 2.49	11.46 ± 2.75	0.67
高中文化程度占比	78.26%	80.00%	76.92%	0.72

2.2 两组患者不同时间点考核得分

所有的初始腹透操作者初次培训后的考核平均得分为190.65±5.02分，所有患者均考核合格， 在对照组中，置管后6月时的考核成绩为164.55±12.70，较初次培训后大幅降低，平均分不合格。而在干预组中，置管后3月时的考核成绩为182.88±8.29，虽较初次培训后有所下降，但仍位于合格水平。经过3月考核后的定期培训以及考核较差的部分进行着重演示与讲解，6月的考核成绩与3月份没有明显差异，维持在合格水平，为181.25±8.11。与干预组相比，对照组6月的考核成绩也存在着较大幅度的下降。

表4 两组患者不同时间点考核得分

对照组（n=40）		干预组（n=52）
初次培训	6月	初次培训	3月	6月
190.93±4.32	164.55±12.70a	190.44±5.53	182.88±8.29a	181.25±8.11ab

注：^a 与同组初次培训相比，P＜0.05；^b 与对照组6月相比，P＜0.05

2.3 初始腹透患者置管后12个月腹膜透析相关腹膜炎发生率

92例初始腹透患者在置管12月后无腹膜炎患者的百分比为83.70%，其中对照组为75.00%，干预组为90.38%，两组患者腹膜炎发生率差异存在统计学意义（p < 0.05）。在置管后1年这个时间点上，干预组的腹膜炎发生率低于对照组。

表5 患者腹透相关腹膜炎发生率

无腹膜炎患者 百分比	平均值（n=92）	对照组（n=40）	干预组（n=52）	p值
置管后12月	77 (83.70%)	30 (75.00%)	47 (90.38%)	0.048

3 讨论

腹膜透析相关性腹膜炎是腹透最常见的并发症，严重影响透析的效果，是妨碍长期有效进行腹透乃至腹透失败的主要原因。文献报道高达53.1%腹膜炎发生是由于操作的原因造成的，此外腹膜透析导管出口处感染和隧道炎是病原微生物入侵的主要来源，可以显著提高腹膜炎的危险性。因此规范透析患者或操作者的腹膜透析操作、强调无菌观念、加强导管出口处的护理培训至关重要。目前对于初次腹透置管患者的培训通常采用由责任护士进行1对1理论讲课的形式进行初次培训，培训的内容主要是：腹透环境要求、无菌原则、换液操作、饮食护理、腹透置管口观察与换药等。与本研究的结果相类似，芦丽霞等的研究发现初次培训后没有定期再培训的情况下，患者在初次培训后的6月与12月的考核得分均明显降低，尤其是换液操作和并发症处理方面。这些研究结果与国外专家强调再培训的重要性不谋而合。国内关于腹透患者再培训研究论文并不多，同时美国的一项大样本量的研究发现初始腹透患者在置管后3-6个月发生腹膜炎的风险最高，因此探讨置管后3-6个月内的再培训能否降低初始腹透患者感染发生率是非常必要的。本研究首次聚焦于初始腹透患者在置管后3-6个月的定期性培训-考核方案对操作者的换液操作和并发症处理的培训效果，以及最终对腹透相关感染率的影响。我们的研究发现：1）传统的初始培训后考核成绩较好，但是随着时间的延长，患者及操作者的心理变化和依从性逐步下降，导致在初始培训后6月的考核成绩大幅下降，虽然在考核后对相关薄弱环节进行了纠正，但是在置管后1年仍然导致较高的腹膜炎发生率；2）在采用初始培训后3-6月的定期性培训-考核方案，能够明显提高患者在置管后6月的考核成绩，同时通过再培训的方式对患者及操作者进行监督，提高其依从性及自我管理的效能，进而降低置管后1年的腹膜炎发生率、保证腹透的顺利进行、提高患者的生活质量。

4 结论

采用初次培训后3-6月的定期性培训-考核方案能够明显降低腹透患者初次置管1年内的腹透相关性腹膜炎的发生率，进而有提高患者腹透效果以及生活质量的可能性，具有较好的推广应用价值。

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