健康中国背景下社区慢性阻塞性肺气肿医养结合防控体系的建立与应用

高颖 唐荣婷 欧阳旭英 陈润海

【摘要】慢性阻塞性肺疾病全球40岁以上发病率已高达9%～10%；是目前全球的第四位死亡原因，其病程迁延、复发率高、人群覆盖广泛，社会经济负担沉重。目前我国COPD发病率高，控制率低，有效地控制和管理患者尤其重要。此病重在养，因此以社区为基础的医养结合慢性阻塞性肺气肿防控体系模式的建立是我国应对COPD群体健康服务需要的重要路径；特别是在学校、医院、社区、家产学研合作及针对COPD健康促进和预防的服务模式。

【关键词】健康中国；慢性阻塞性肺气肿；医养结合防控体系

为推进健康中国建设，提高人民健康水平，中共中央审议通过“健康中国2030”规划纲要；全民健康是健康中国的主要目的。但是目前我国亚健康人群（如图1）和老龄化日渐明显，慢性病逐年增多，慢性阻塞性肺疾病的发病率愈来愈高。慢性阻塞性肺疾病( COPD) 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为主要特征的可预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和( 或) 肺泡异常引起的^[1]。因其疾病的终身性和反复性给病人及家属带来了巨大的经济及精神负担；这也为“共享健康、全民健康”的健康中国的建设提出了挑战；因此为提高COPD病人的生活质量，减少发病率，本文探索以社区为基础的慢性阻塞性肺气肿医养结合防控体系的建立与应用。亚健康人群分布情况表（图一）

一、COPD疾病的现状

中国每年 COPD 死亡人数超过100 万，致残人数 500～1000 万，疾病经济负担排第1位^[2]，但是全国 COPD 患者诊断率和就诊情况却不乐观，确诊率仅有 35.1%，主动就诊不到 25%，肺功能检查仅有 6.5%。对于高血压、糖尿病、脑血管疾病等慢性病来说，COPD 的防治工作开展的很慢，以致于该病治疗效果不如预期，且病死率居高不下^[3]。中国卫生部的数据显示，在农村 COPD 死因排第四，在城市则位列第三。在中国，COPD 治疗花费很高，家庭中一位 COPD 患者的治疗总费用约占平均家庭总收入的 40%。由于 COPD 对个人和公共健康及经济负担都有较大影响，因此 COPD 医养结合防控体系的建立与应用是一项具有挑战性的任务。

二、社区慢性阻塞性肺气肿医养结合防控体系的建立与应用的必要性

医养结合防控体系的建立与应用一方面有助于早发现、早干预、早诊断COPD患者现存的和潜在的健康问题，提升患者的生活质量，减轻患者的经济负担，也能更好的实现疾病治疗的连续性；另一方面有效的防控体系的建立与应用能减少COPDD的发病率，为健康中国的建设贡献一份力量；而从国内外研究可以得出医养结合重在养，同时理论和实践层面都还有一些问题有待深入探讨，特别是在学校、医院、社区产学研合作及针对COPD健康促进和预防的服务模式这一块还是一片空白，迫切需要通过理论的创新推动实践的再创新再发展。我国社区慢性病管理，COPD 未被纳入国家基本公共卫生服务项目，社区卫生服务是最基本、最普遍的群众服务形式^[4]，由于COPD病程长，要做好防控工作需要多方面力量的联动，调动大家共同参与的积极性。通过多方面的关键要素创新和完善基层管理服务方式，提升老年人群的COPD管理水平和“医养结合”COPD病人的获得感与幸福感。同时以患者为中心，社区家庭协同服务，两级医院信息共享，双向转诊，紧密衔接，不仅注重专科治疗，更强调社区随访与防治，能够为患者提供连续、系统、成本效益好的COPD 预防及治疗手段^[5]。

三、社区慢性阻塞性肺气肿医养结合防控体系的建立与应用的措施

1.实行多元化的服务方式 通过构建现代化医养结合服务体系，增强政策的调控作用，加强医养相关的人才队伍的提质培优及与医院、机构的协同合作的培养模式；加强“医养结合”组织建设，畅通协作机制；重视信息技术手段，例如可以采用24小时智能健康监护：通过给患者安装或穿戴智能关联设备（如智能检测或智能手表），系统能自动监测到的其生命体征等健康数据并上传至智能护理平台，子女、工作人员及医护人员可实时监测患者的健康状况，系统设定预警值，当健康数据异常，平台将自动报警，并短信通知家人。或由医护人员对健康检测数据进行分析给出健康评估报告及指导意见。即便是夜间也能实施监护，如针对有睡眠呼吸障碍综合症、心梗、脑梗等空巢或独居老人，采用智能床垫能对睡觉时的老人进行实时监测心率、脉搏，呼吸，打鼾等健康数据，从而有效预防睡眠猝死的发生，也可采用智能出行防护：即实时定位、历史轨迹查询及电子围栏防护。患者手持终端设备，通过物联网技术，可查看患者的活动轨迹，可对患者常规活动区域半径设置电子围栏系统，当系统检测到患者越界后，系统会提示智能护理服务中心的坐席人员和其家属，当患者发生意外，可通过一键呼救，服务人员将立即赶至现场施救，同时也可以配备智能关怀通过编辑群发短信，将天气情况、保健护理、疾病预防、吃药提醒等发送给患者，并且给患者给予温馨提示。和提升服务能力；加强对COPD病人及家庭的沟通与支持，通过自我或家庭的健康管理，或社区慢病小组管理等方式积极对危险因素进行干预。将被动服务改为主动，建立人心化的服务环境，让COPD病病人时刻感受到温暖的关怀，促进身心健康和疾病的康复。

2.加强人才队伍的建设

研究^[6]表明在疾病预防过程中疾病治疗、危险因素控制、呼吸道治疗照顾都与患者自我照护能力、自我效能极为相关，此外还与病程、疲乏、社会支持、家庭氧疗、个人经济状况和合并症数量等因素相关。患者住院时接受完全性的护理服务，各项护理服务或者亲属照顾比较到位，但是提供的照护资讯不足，导致患者的自我照顾认知状况不佳，多数患者的自我照顾认知水平、自我效能水平处于中等水平，易造成患者对自身疾病的关注度降低，影响疾病恢复。目前我国龄人口不断上升，随之带来的是COPD病人的高发病率和高死亡率；COPD 给患者及其家属带来了沉重的生活质量负担和经济负担^[7]，其易反复发作，病情进展呈现不可逆形式，同时在疾病发展过程中 COPD 患者对处于呼吸困难时自身应采取的良好防治措施了解较少^[8]，疾病的自我管理能力较低。因此在这一块需要更多的人员多方协同护理。我们通过医院-社区-学校-家庭“四合一”的模式，能更好的锻炼学生的综合服务能力，也能满足服务的高质量和高效率的需求。

3.合理饮食

随着 COPD 病程的进展，多数患者伴有机体营养不良状况，且因地区间差异，其营养不良的发生率在 2% ～ 50%^[9]; 营养不良的原因可能是^[10-11]: ①长期服用药物对胃肠道产生刺激，致使肠道菌群失调，影响食物在胃肠道的消化、吸收，可造成机体营养不良。②COPD 患者因气道呼吸受限，致使其静息能量消耗值远高于健康人员，摄入量的不足及消耗量的增加导致 COPD 患者长期营养状况不良，对其预后产生极大的影响。因此平时应制定高热量、高蛋白、高纤维素的饮食计划。改善不良的饮食习惯，倡导健康的生活观念，对疾病的预后起着不可忽视的作用。其可能与优质的营养水平有关; 营养充足能增强患者呼吸肌的储备能力，增加其耐受力及收缩能力，同时亦能增强患者抵御疾病的能力，减少致病因素引起 COPD 反复发作的频次。^[12]

4.进行心理疏导 COPD 由于疾病本身难以被根治且病程较长，反复发作致

使患者往往存在负性情绪，在长期的负性情绪下，患者出现焦虑、抑郁等状况，同时患者会有血压升高、心率加快，甚至病情急剧恶化，严重降低其生活质量^[13]研究结果显示，提示医养结合下的延续性护理模式从院内护理工作延伸至社区、家庭，能促进患者与护理人员之间的沟通互动，大大提升患者的自我护理水平，减轻 COPD 患者因疾病的反复迁延而导致的负性情绪。^[14-15]

5.戒烟 通过调查研究发现 劝导患者戒烟 , 关注 COPD 患者周围亲属 ，积极筛查 COPD, 以利于早干预 , 改善患者预后。^[16]

6.提高COPD筛查率 建立免费的社区筛查通道，加大医生护士的流通性，使得疾病得以早发现早治疗。

7.健康教育 研究^[17]表明在疾病预防过程中疾病治疗、危险因素控制、呼吸道治疗照顾都与患者自我照护能力、自我效能极为相关，此外还与病程、疲乏、社会支持、家庭氧疗、个人经济状况和合并症数量等因素相关。患者住院时接受完全性的护理服务，各项护理服务或者亲属照顾比较到位，但是提供的照护资讯不足，导致患者的自我照顾认知状况不佳，多数患者的自我照顾认知水平、自我效能水平处于中等水平，易造成患者对自身疾病的关注度降低，影响疾病恢复。^[18]因此日常我们应该帮助COPD病人及社区居民了解COPD疾病的相关知识，劝导戒烟戒酒，避免粉尘和刺激性气体的吸入，避免和呼吸道感染者接触。在呼吸道疾病感染流行期间，避免去人群密集公共场所，平时注意根据天气变化增减衣物，指导COPD病人进行康复训练和家庭氧疗。

8.建立COPD健康档案，加强COPD的管理 COPD重在防，社区的防治结合是关键；因此通过深入社区进行合理的防治措施以此来提高COPD的生活质量；对COPD人群进行筛查，通过早期筛查出COPD异常或可疑呼吸系统疾病、早期发现COPD的倾向或趋势，制订跟踪干预措施 。对有COPD遗传趋势或者已经患有COPD的病人每年进行一次常规检查和预检，并针对检查结果采取先对应的有效的防控措施。

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基金项目：永州市2019年度指导性科技计划项目“健康中国背景下社区慢性阻塞性肺气肿医养结合防控体系的建立与应用”

编号：2019-yzkj-21