先证而治思路在儿科疾病中临床应用

俞洁

摘要：目前中医儿科“以症为先”的思想是在把握疾病演变规律的基础上，结合儿童独特的生理病理特点，对其进行药物预见性治疗。中医特色管理主要是从辨证理念的角度出发，将疾病的诊断、治疗、管理、预防阶段均与辨证思维相整合，关注患者的疾病、心理、饮食、生活起居等面，最终实现提升疾病治疗效果和管理水平的目的。中医特色管理的内容也比较丰富，既包括对功能性疾病的管理和治疗，也包括疾病的积极预防和早期治疗管理，彰显了中医管理的特色，也防止了疾病的进展。

关键词：先证而治思路；儿科疾病；临床应用

引言

儿科疾病常与脾胃相关。《素问·太阴阳明论》中：“脾者土也，治中央，……脾脏者，常著胃土之精也，土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”清代唐宗海在《血证论·阴阳水火气血论》中也提及：“血生于心火而下藏于肝，气生于肾水而上注于肺，其间运上下者，脾也。……人之初始，以先天养后天；人之既成，以后天养先天。故水火两脏全赖于脾”。古代医家重视“治未病”：防病的重点，常在脾胃；若已发病，治病的重点又常在脾胃；在其他脏腑疾病的诊疗中，经常从脾胃入手。“俞景茂全国名中医药专家传承工作室”于2012年由国家中医药管理局批准成立。工作室总结的主要学术特色包括“重基础，儿科基石尊仲阳，致力于《小儿药证直诀》研究；集百家，各家学说取所长，重视中医儿科各家学说研究；诊儿病，辨证论治重病机，强调病机学说是辨证论治体系的核心；治未病，儿病速变先证治，提倡先证而治是辨证论治的充实和发展；巧和解，和解为法疗复感，运用和解表里、疏利枢机法治疗反复呼吸道感染；汇中西，脊柱隐裂壮督脉，注重取长补短推动学术发展；深研究，多元多靶防哮发，提出多元多靶点治疗抗小儿哮喘复发；顺时代，养血疏风防过敏，养血疏风乃治疗小儿过敏性疾病之策”。在临床工作中积累了儿科疾病与脾胃论相关经验，总结如下。

1关系

1.1小儿哮喘与脾胃的关系

“肺之与脾，子母相生，脾为湿土，肺为燥金。”“肺脾二家，往往病则俱病者，因脾为生痰之源，肺为贮痰之器也。”。小儿哮喘，虽然病位在肺，但与脾胃密切相关，这是局部和整体的关系；外感，痰湿，食滞是发病的诱因；急性期以实证热证为主，缓解期以肺脾气虚为主，或寒热错杂，虚实兼见。“脾为元气之本，赖谷气以生；肺为气化之源，寄养于脾土……脾有生肺之能，肺无扶脾之功。故补脾之药，尤要于肺。”“凡久喘未发，以扶正气为要，已发以攻邪为主，气短者参芪补之。”。基于以上理念，在哮喘的治疗中，临床应重视调理脾胃，扶助正气。小儿脾胃虚弱，消化吸收功能差，抵抗力低，不耐风寒，如有哮喘病史，极易复发。若经常发作，会使消化功能进一步减弱，形成恶性循环。“培土生金”是治疗小儿哮喘的重要治则之一。

1.2小儿鼻窦炎与脾胃的关系

“肺为五脏华盖，百脉取气于肺，鼻为肺之阊阖，吸收五臭，卫养五脏，升降阴阳，故鼻为清气之道。”“脾胃发生元气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭也，宜养脾胃，使阳气上行，则鼻通矣。”肺主气，司呼吸，上通气道咽喉而开窍于鼻。肺与脾关系密切，母病及子，子病又可及母。所以，治疗鼻窦炎发作，应重视对脾胃的调护。小儿“脾常虚”，精微化生不及或输布失常，导致儿童气血生化功能虚馁，荣卫补充不足，体质虚弱，以致机体免疫功能下降，极易外感，再加上进食不知节制，太阴体质的儿童常会出现腹胀、便溏、食欲欠佳等症状。因此，太阴体质儿童消化系统疾病多发，易患慢性腹泻、功能性消化不良、胃肠功能紊乱、胃肠炎等胃肠疾病。小儿之阴阳乃稚阴稚阳，稚阴未长，稚阳未充，故其阴阳极易受到损伤，从而发生寒化和热化。发生寒化的少阴体质儿童平素四肢欠温，喜温恶寒，生长发育较慢，发病易表现为畏寒肢冷、遗尿、尿频等。小儿“肾常虚”“心常有余”“阴常不足”，稚嫩之肾阴难济君相二火，心火亢盛，则心烦少眠。发生热化的少阴体质儿多手足心热，面色偏红，有失眠倾向，发病易表现为发热、心烦、失眠等症。

2中药治疗反复呼吸道感染注意事项

（1）扶正固本。患儿反复或大量应用寒凉药物后，容易出现纳呆、便溏、消瘦、乏力等气虚症状；或出现夜间多汗，睡眠不安等营卫失和的表现，需用加味玉屏风散（黄芪、党参、白术、浮小麦、防风、五味子）或桂枝、赤芍、生姜、大枣、龙骨、牡蛎来调和营卫、益气固表。也可用肠泰合剂（红参、白术、茯苓、甘草）益气健脾，培土生金。当患儿出现小便不利，尿频，四肢凉等症状，说明患儿存在脾气亏虚和肾气不足，需用菟丝子、补骨脂、附子等益气补肾。（2）攻补兼施。治病应以驱邪为主，同时兼顾健脾补肾。（3）分期分型、辨证施治　由于病因复杂，治疗时要因时、因地、因人而异，做到分期分型、辨证施治。患儿要重视增强体质，再辅以中药，则疗效显著。

3基于脏腑传变指导先证而治的思路及防治方法

3.1肝病先实脾

《灵枢病传》记载:“病初发于肝，脾三日，胃五日。”仲景《金匮要略》有望了解肝病向脾扩散的发展规律。提前一步，脾未病即愈，脾气也就足了，从而阻断了肝病的传播。慢惊厥“欲病”时采用肝病健脾理论进行防治:“呕吐腹泻持续时，似乎手脚冰凉、睡眠抢眼、口鼻寒气的人就会成功。急用参芪白术散补脾，琥珀保龙丸去苦去苦，加黄芪平肝，则慢风不能生。”黄疸是肝胆系统的主要疾病，《护婴小结》强调“治黄疸先定脾”，黄疸后调脾胃，防止疾病延迟复发。从脾论治小儿多发性抽动症，我们认为小儿多发性抽动症一旦病程延长，会消耗脾气。治疗上常以红薯、荠菜补脾胃，清肝热。小儿癫痫常采用健脾化痰法治疗，以防止脾虚痰多、顽固内陷、宿根、反复发作，疗效好。

3.2基于纯阳体质指导先证而治的思路及防治方法

基于儿童的生理病理特点，儿童外感疾病较多。《邪气论》说“小儿气血不盛，肌肤脆弱。如果他们营养不良，寒冷和温度就消失了，他们就在风中。”在儿童早期，大多表现为风寒表证，但正如叶在《幼子概论》中所说，“六气之邪皆火化。”孩子的身体属于“纯阳体”，阳气旺盛。他们在受邪的时候，往往会从阳转热，邪气虽小，但正邪相争，很容易出现大热，导致风一冷就迅速进入医院转热。如果这个阶段失去治疗，邪易深入，心包内陷导致谵妄昏迷，导致肝风惊风等重症。认为初期风寒表证的小儿，若见乳核微红，舌尖微红，则是能化热为火的征兆。治疗初期，除辛温解表药外，还应辅以牛蒡子、豆豉、紫草等辛凉之品，以防热转。若外感邪热化为肺炎、哮喘，应尽早用麻杏石甘汤加减。建议将辛凉药与辛温药结合治疗外感风寒、风热表证，以减少单独使用辛凉药流汗、单独使用辛温药助热化火的弊端。在治疗小儿风热感冒时，常在提神解表的基础上加用芦根、玉石等养阴产品，以防止热邪损伤小儿幼稚阴，这也体现了先证治小儿的思想。

结束语

中医先证而治思路在儿童疾病防治方面具有独特优势，对儿童体质进行辨识，根据体质偏颇的不同预测疾病的传变及转归情况，适时调整治疗方案，可以达到更好的治病效果。现阶段，在儿科领域对先证而治思路应用的相关研究仍然很少。认为，前期研究可以从以下几个方向努力。首先，可以制定适合儿童的体质量表。通过系统的文献研究，结合德尔菲法，建立儿童体质理论模型，探索儿童的体质辨识方法，制定适合儿童的体质量表。第二，探索并建立儿童健康管理模式。这是体质理论应用于儿科临床的重要环节。开发体质判定软件，根据软件对体质的判定结果，为不同体质的小儿提供适合的调护建议和食养方案，从而达到治未病的目的。这将对儿童现有健康管理模式的革新产生巨大的推动作用，可以成为努力的方向。

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