当糖友遇上高尿酸血症如何选择降糖药物！

张丽

糖尿病作为一种代谢性疾病在临床发生率较高，发病后患者机体血糖长期处于高水平，同时还伴随脂肪、蛋白质和电解质代谢紊乱等。若不及时采取干预措施，长时间高血糖状态会对患者的血液循环系统、泌尿系统、神经系统和人体组织等产生一定损伤，并引起眼部失明、肾脏衰竭、脑血管疾病以及心脏病等并发症，具有较高的残疾率和死亡率。高尿酸血症是临床发生率较高的一种嘌呤代谢障碍型病症，疾病的发生主要是尿酸经肾排泄过少，或者尿酸分泌过多。研究发现，糖尿病患者中大约25%存在高尿酸血症，这是因为糖代谢和尿酸代谢密切相关，当尿酸盐聚集于胰岛时，造成β细胞功能受损，引起并加重胰岛素抵抗，导致血脂水平异常，诱发糖代谢紊乱，最终造成糖尿病的出现。随着尿酸水平的上升，糖尿病风险随之增加，可以说糖尿病和高尿酸血症是相伴的“难兄难弟”。糖尿病和高尿酸血症存在相同的危险因素，也就是肥胖。糖尿病合并高尿酸血症存在更明显的胰岛素抵抗和血脂异常现象，造成的危害也更大。对于此类患者在降糖药物的选择上需要格外注意，除了要考虑基础的降糖作用外，还需要兼顾对血尿酸水平的影响。

一、胰岛素

胰岛素是目前糖尿病患者使用较多的一种降糖药物，可起到良好的降糖效果。但是胰岛素也会促进嘌呤的合成，增加尿酸含量，导致血尿酸水平上升。胰岛素抵抗和高胰岛素血症会提高高尿酸血症的发生几率。临床研究发现，糖尿病患者初始应用胰岛素时会明显增加血尿酸水平，并导致痛风的发作，因此通常还需要采取预防性治疗。所以对于糖尿病患者而言，尤其是1型糖尿病患者，当合并高尿酸血症时，若需要长期使用胰岛素，还需要联合使用降尿酸药物，例如苯溴马隆等，降低痛风的发作风险。

二、二甲双胍

二甲双胍是一种双胍类口服降血糖药物，是糖尿病常用的一线治疗药物。主要是通过激活体内的腺苷酸激活蛋白激酶（AMPK）来达到调控血糖水平的作用。同时具有调节血脂、降低体重等作用。二甲双胍常见的不良症状是体内聚集大量乳酸，大量乳酸堆积会导致肾小管尿酸排泄受到抑制，引起血尿酸水平上升。由于二甲双胍通常以原始形态从肾脏排泄，当患者存在肾功能损害时易导致二甲双胍和乳酸在体内堆积，从而提高乳酸酸中毒发生几率。所以对于肾功能损伤和低氧血症患者而言，应避免使用二甲双胍。

三、肠促胰素类药物

（1）胰高血糖素样肽受体激动剂

胰高血糖素样肽受体激动剂主要是通过补充外源性胰高血糖素样肽提高体内活性胰高血糖素样肽水平，并对胰高血糖素样肽受体进行激活，从而发挥相关生物学作用。胰高血糖素样肽受体激动剂通过葡萄糖浓度依赖方式促进胰岛素分泌，减少胰岛血糖素释放，同时减慢胃排空，抑制食欲减少进食量。研究发现，胰高血糖素样肽受体激动剂可以通过增加β细胞对生理性高血糖的反应，减少β细胞凋亡，增加β细胞数量，对胰岛β细胞功能起到保护作用。虽然目前临床尚无关于该药物和高尿酸血症相关性的研究报道，但是临床观察发现该药物可减轻一些高尿酸血症和痛风患者的症状，促进血尿酸水平下降。原因可能是该药物通过改善胰岛β细胞功能，减轻胰岛素抵抗，提高肾脏尿酸排泄，从而降低血尿酸水平。

（2）二肽基肽酶抑制剂

二肽基肽酶抑制剂通过抑制二肽基肽酶，而减少胰高血糖素样肽的失活，提高内源性胰高血糖素样肽含量，通过葡萄糖浓度依赖方式促进胰岛素释放，减少胰高血糖素分泌，实现双激素调控。同时二肽基肽酶抑制剂能够修复胰岛β细胞缺陷。除此之外，该药物还具有降低体重、降低血压、保护血管内皮细胞、调节血脂、抗氧化应激反应以及缓解炎性反应等功能。研究发现，二肽基肽酶抑制剂之所以能够降低血压，可能是通过抑制肾脏近端小管微绒毛上Na/H交换离子亚型的表达，促进尿纳排泄，在尿纳重吸收受到抑制的同时尿酸重吸收也受到抑制，导致尿酸排泄增多，从而促进血尿酸下降。

四、胰岛素促泌剂

胰岛素促泌剂包括两种类型，即磺脲类和格列奈类。其中磺脲类促泌剂主要是通过和胰岛β细胞膜ATP依赖钾通道的磺脲类受体相结合，加快ATP依赖钾通道关闭，刺激内源性胰岛素释放。该类药物主要应用于存在一定β细胞功能，而不具有胰岛素促泌剂禁忌症的2型糖尿病患者。胰岛素促泌剂禁忌症包括药物过敏、1型糖尿病、严重肝肾功能损伤以及糖尿病酮症酸中毒等。格列奈类促泌剂主要通过对胰岛β细胞进行直接刺激，继而起到加快胰岛素释放的作用。该类药物的特点主要是见效速度较快，作用持续时间较短，主要降低餐后血糖。并且不容易引发低血糖，较少受到肾功能影响。由于该药物90%左右从肝脏代谢，更适用于高龄和糖尿病肾病患者。

总而言之，糖尿病和高尿酸血症均作为代谢综合征疾病，两者之间关系密切，高尿酸血症会引起和加重2型糖尿病病情，而高血糖状态又在高尿酸血症的发生过程中起到关键作用。目前临床降糖药物多种多样，在选择降糖药物时，需综合考虑药物的相互作用和不良反应，因人而异，降低用药的风险，确保最佳治疗效果，从而改善生活质量。