校园结核病现状及防治对策

曲德鑫 1 梁晓天 2 韩春蕾 2

摘要：学校甚至是人口稠密的公共卫生场所，也是结核病流行的集中地。校园结核病检测报告机制仍需进一步完善，学校和学生结核病防治知识普及工作有待进一步加强。建立一个坚实有效的校园结核病防治网络迫在眉睫。本文从密切接触者、潜伏感染者和活动性肺结核病人的筛查等方面提出了相应的对策。
关键词：学校；肺结核；筛查

学校是人流密集的场所，容易发生肺结核聚集性疫情，甚至出现结核病突发公共卫生事件。为进一步规范和指导学校结核病疫情处置工作，依据《中华人民共和国传染病防治法实施办法》、《中华人民共和国传染病防治法》，《结核病防治工作参考国内外结核病防治工作规范（2017年版）》，提出相应的防治对策。

1 校园结核病疫情现状

学生是一个特殊的群体，结核病感染后，由于缺乏有效的早期感染检测手段，往往不能及时发现疫情。当发现患者有聚集性时，往往已过群体感染期，进入流行期^[1]。据统计，结核病是影响学生学业和因病辍学的重要疾病之一。

据统计，2008-2018年中国结核病报告发病率从103.13/10万下降到5927/10万，下降42.72%。全国报告结核病发病率为1/3～1/4，但同期报告结核病发病率先降后升：2008年为27.92/10万，2015年下降到13.3/1000万，然后逐年上升，2018年达到17.97/10万。有学者认为，虽然结核病流行程度先降后升，但基本特征不变：报告发病率西部最高，东部最低，西部地区发病率高于东部和中部地区。每年有2个发病高峰，从3月到4月和9月。以高中阶段患者比例最高，超过40%，年龄以17岁居多。

2 校园结核病疫情应对措施

2.1 防治关口前移

自2006年《国家公共卫生应急预案》发布以来，共报告了近100起学校结核病疫情。学生中确诊的肺结核病例数已从几例上升到100例，多数在寄宿制学校。约70%的病例发生在高中或中学，约20%发生在私立学校。班主任是校园结核病防治的“把关人”，对学生情况最为熟悉。学校医生也是发现疫情的关键和重要的“防火墙”。因此，对他们进行培训是非常重要的。教育、卫生行政部门应当定期对学生进行健康检查，并纳入结核病筛查。

2.2. 校园结防多管齐下

做好校园结核病防治工作，学校不仅要加强对学生的健康教育，还要加强营养配餐、慢性病防治等相关工作。按照国家《学校体质健康基本标准》和农村寄宿制学校生活卫生设施建设和管理的要求，配备合格的保健教师或者卫生专业人员，配备疫情报告人员，确保学校环境卫生和教室、宿舍通风良好；为落实中小学晨检制度，各学校应建立健全“因病缺课、旷课”的病因学追溯制度，及时掌握学生患肺结核的患病情况，并采取各种方式及时对学生进行心理疏导和辅导。

2.3 校外防控盲区不能忽视

大多数校外教育培训机构也存在结核病防治风险高的问题，这是当前防治的盲点。这是因为培训机构主体复杂，注册审批机构多样，监督管理责任主体不明确，缺乏系统的培训、监督管理机制。很多培训机构没有纳入疾病控制体系管理，不了解学校结核病防治知识，不具备学校结核病防治能力。要加强培训机构结核病防治工作，培训机构要参照执行学校结核病防治规范，严格落实学校结核病防治的主要措施，才能有效控制结核病的传播。

2.4 肺结核患者密切接触者筛查方法

2.4.1 定义：肺结核患者密切接触者(以下简称“密切接触者”)是指与肺结核患者直接接触的人员。

2.4.2 LTBI筛查：

目前，LTBI检测常用的结核菌素皮肤试验（TST）和干扰素γ释放试验（IGRA）的敏感性、特异性和特异性受多种因素的影响。因此，LTBI的诊断仍缺乏“金标准”^[2]。TST法是国际上广泛采用的一种传统方法，成本低，操作简单。这也是中国学校密切接触者LTBI筛查的首选方法^[3]。IGRA是发达国家广泛应用的LTBI检测方法^[4]，特异性高，但价格昂贵。

对学校LTBI筛查的建议如下：（1）TST和IGRA均可用于LTBI筛查，TST是首选的检测方法。（2）对于下列不能进行TST检查的密切接触者，如有TST禁忌症者，不能在48～96h内检查TST结果者，以及其他原因不适合TST者，应使用IGRA。（3）考虑到接种卡介苗可能影响TST结果，IGRA可用于确认TST阳性患者。

2.4.3活动性肺结核筛查：

症状筛查容易受到患者对疾病的了解程度、询问者的提问方法和技巧的影响。常用的胸部影像检查技术包括胸部X线摄影(“胸片”)和胸部CT扫描。胸部CT扫描在发现肺结核的内部结构、隐蔽部位、微小病变及淋巴结病变方面优于胸部X线，可有效避免漏诊和误诊。

对学校活动性肺结核的筛查建议如下:(1)对15岁以下的密切接触者应首先进行症状筛查和LTBI检测。对筛查出疑似结核症状的患者或TST或IGRA阳性的患者进行胸片检查。(2)15岁及以上的密切接触者应进行症状筛查、LTBI检测和胸部X线摄影筛查。(3)胸片应是筛查的首选。胸片无法确诊时，可考虑胸部CT扫描进行鉴别诊断。胸部CT扫描不建议筛查密切接触者。(4)胸片异常或有可疑结核症状者，以及胸片无异常但TST强阳性或IGRA阳性者，应进行病原学检查；对于病因阴性者，可考虑胸部CT扫描，及时发现病变较轻的活动性肺结核患者。

综上，校园应根据不同场合疫情调查的实际情况采取相应措施。应加大对学校结核病健康教育工作的力度，结核病预防机构需要经常进行深入的学校宣传结核病防治知识，主动发现现症可疑患者，做到早发现、早治疗，防止结核病在学校传播。

参考文献：

[1]陈其琛, 郭婉如, 雷宇,等.2006年某单位职工肺结核病流行病学调查.实用预防医学,2008,015(006):1841-1843.

[2]World Health Organization.Latent tuberculosis infection:updated and consolidated guidelines for programmatic management. Geneva: World Health Organization,2018.

[3]成诗明,王黎霞,陈伟.结核病现场流行病学[M].北京:人民卫生出版社,2016.

[4]Person AK, Pettit AC, Sterling TR. Diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection: an update[J]. Curr Respir Care Rep, 2013,2(4):199-207.

作者简介：曲德鑫，1983.04，男，山东烟台人，本科，主治医师，从事工作：出入境人员传染病筛查