新型冠状病毒肺炎防疫期民营口腔门诊的防控策略

李欣欣

[摘要] 新型冠状病毒爆发期间，全国各省市口腔医疗机构已暂停非急诊诊疗服务，主要原因是口腔科常规防护不能完全阻断新型冠状病毒的传播。在疫情得到有效控制后，笔者与长沙市不同类型和规模的口腔医疗机构取得联系，实地调研后将各门诊制定的疫情防控制度进行统计与整理比较，为民营口腔门诊在防疫期的接诊流程提供参考建议，从而最大限度的降低感染几率。本文拟讨论制定出适用于大多民营口腔门诊的统一防控策略，拟建议作为民营口腔门诊的常规接诊参考，希望本建议能得到各位学者进一步更新和完善。

[关键词] 新型冠状病毒 口腔门诊 接诊流程

新型冠状病毒是一种在2019年发现，2020年1月12日被世界卫生组织命名的肺炎病毒——2019-nCoV 。纵观感染人群可见该病毒对所有人群易感，可以人传人，主要发现的传播途径包括通过呼吸道飞沫传播、通过接触传播^[1]，通过气溶胶传播^[2]。需要重视的是，病毒携带者在病毒潜伏期内可能使密切接触者感染，换言之，无症状的感染者也可能成为传染源。

1.口腔科的职业暴露

口腔疾病种类繁多，大多数临床项目的开展需要涉及近距离口腔检查操作。口腔专科诊疗过程具有其特殊性，常规的诊疗器械工具为高速涡轮机及各类检查、洁治器等，在高速涡轮机对牙体组织进行钻磨、切削等过程中往往产生大量的气溶胶；在使用洁牙机或牙周治疗仪工作过程中同样产生大量的水雾、飞沫；打磨、抛光牙体或修复体时也会产生固有颗粒或碎屑漂浮在空气中。此时，患者的唾液或血液混在水雾、碎屑、固有颗粒中，容易造成大量携带病原微生物的气溶胶粒子扩散^[3]。医护人员与患者长时间、近距离、面对面接触，口腔科的普通防护措施难以阻挡病毒的传播^[4]，如无症状患者就诊很可能在双方毫不知情的情况下使得病毒在密切接触者中传播，并在诊室中存留，产生后面的交叉感染。

笔者走访了长沙市二十所民营口腔门诊，因为规模和机构组成的区别，和公立口腔机构标准预防原则的制度出入较为明显。同时，笔者发现这些民营诊所患者流量大、空间相对狭小、多采用中央空调，有严重的交叉感染隐患。

综上情况，笔者认为完善民营口腔诊所的预防流程，对防护病原微生物的传播有积极意义，且防控措施应标准化、详细化。

2.防控措施

2.1诊室分区功能明确

对诊室的隔离和分区是控制感染最关键的环节。将诊室分为候诊区（患者或家属等待区域）、普通门诊（诊疗过程不会产生飞沫、气溶胶）、隔离门诊（诊疗过程会出现飞沫、气溶胶）、消毒间、隔离室、医护休息区、其他功能间等。可以用不同颜色进行区域的划分。

2.2实施分诊

对来诊人员与陪同人员进行体温检测和来源地的初筛，例如长沙市实行健康码绿码出行。对于发热患者因考虑其可能感染某种病原菌建议择期就诊，对于拔牙、种植患者需要进行“艾滋、梅毒、乙肝”初步化验，普通患者填写简易问卷调查，重点内容包括既往史与传染病史；根据患者病情轻重缓急实行预约制就诊和急诊处理。保证就诊区域和候诊区域的人群密度不能太大。根据患者就诊需求进行分诊，例如将需要进行开髓引流的患者带入为隔离门诊，将普通换药患者带入普通门诊。

2.3清洁与消毒

2.3.1公共区域的清洁与消毒

在候诊室等待的就诊人员和陪同人员必须佩戴口罩。公共区域要开窗通风，每日不少于2次，每次30分钟。空调要定期清洗^[5]。每日至少2次用500mg/L含氯消毒液拖地。公共区域的设施表面每日至少两次用500mg/L含氯消毒液或75%乙醇擦拭消毒^[6]。

2.3.2工作区域的清洁与消毒

每位患者结束诊疗后使用稀释84或75%酒精清洁台面、痰盂、地面10min后通风至少5min，减少空气中的病毒和细菌^[7]；⑧诊室每天紫外线消毒1h，杀灭环境中病原微生物，降低环境因素的职业暴露。工作中所有钻、磨、切、震荡等产生水雾飞溅操作均使用强力吸引器，以减少飞沫、气溶胶在空气中播散，避免交叉感染^[8]；高频接触面（如牙椅按钮、灯把手、光固化手柄等）使用物理覆盖遮污，一人一用一更换。

2.4标准化的诊疗

2.4.1医护人员防护

医师及助手（护士）遵循七步洗手法操作，落实诊疗前、后均注意手卫生的原则。

人员	暴露风险等级	防护级别	防护用品
预检分诊人员	中暴露风险（对疑似病人进行分流、确认，有被传染风险）	加强防护	医用外科口罩、隔离衣、一次性帽子、护目镜/防护面罩、手套
医生、护士（门诊有喷溅操作）	高暴露风险（接触病人喷溅分泌物、血液、唾液等，被传染风险大）	严密防护	医用防护口罩、一次性隔离衣、一次性帽子、护目镜/防护面罩、手套、鞋套
医生、护士（门诊一般诊疗）	中暴露风险（接触病人喷溅分泌物、血液、唾液等，有被传染风险）	加强防护	医用外科口罩、隔离衣（必要时）、一次性帽子、护目镜/防护面罩（必要时）、手套
保洁员	中暴露风险（处理医疗环境及病人污染后物品，有被传染风险）	加强防护	医用外科口罩、隔离衣、一次性帽子、手套

2.4.2就诊人员

患者配用深色护目镜或使用消毒孔巾仅暴露口鼻，操作区域充分消毒，并借此减少光线对眼部的刺激及消除患者对医护人员均戴用护目镜的疑虑；在口腔检查前，嘱患者使用1%聚维酮碘、0.05%～0.10%西吡氯铵等含漱液含漱3 min^[9]。

2.4.3规范化的操作

严格把控器械消毒管理、药品管理，并在操作前将所有设备可能接触面使用隔污膜防护，做到一人一换，医师、助手（护士）在诊疗中采用四手操作法，严格遵守无菌观念，避免医源性感染。采用四手操作，及时采用强吸功能减少周围气溶胶和飞沫的密度^[10]。

对于进入或接触血液或其他无菌组织的高度危险医疗器械一人一用一灭菌，对于接触完整粘膜，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、黏膜的中度危险以下的医疗器械一人一用一消毒^[11]。

2.5医疗废物的处理

做好医疗废物的分类管理，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁将损伤性废物混入感染性废物。

3.讨论

基于以上思考总结，笔者认为该流程对于尚未完善预防流程的口腔民营医疗机构防护病原微生物的传播有一定的作用。现医学技术仍在逐步探索阶段，对于很多疾病在潜伏期或无症状带病毒者，目前缺乏有效甄别手段。口腔医护人员应在诊疗前、中、后严格规范操作，做好自我防护与患者防护，实行严格的分诊制度，在遇到不可避免的职业暴露或密切接触疑似携带传染病病患者，应当做好预防措施。随着本次疫情防控及诊治的进展，希望今后的防护措施能更加全面，同时希望本建议将得到进一步更新和完善。

参考文献

1. 国家卫生健康委员会办公厅. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）[EB/OL].2020;http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-01/28/5472673/files/0f96c10cc09d4d36a6f9a9f0b42d972b.pdf.

2. Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster[J]. Lancet, 2020. DOI:10.1016/S0140-6736(20)30154-9.

3. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia[J]. N Engl J Med, 2020. DOI:10.1056/NEJMoa2001316.

4. 国家卫生健康委员会办公厅. 新型冠状病毒传播途径与预防指南 [EB/OL]. 2020; http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-01/23/content_5471857.htm

5. 李舍予,黄文治,廖雪莲,等.新型冠状病毒感染医院内防控的华西紧急推荐.[J]中国循证医学杂志,2020,20(2):125-133

6. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.经空气传播疾病医院感染预防与控制规范 [EB/OL]. 2016; http://www.whcdc.org/wcs/Upload/201808/5b84eeb4d8b5b.pdf.

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8. 国家卫生健康委办公厅．医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一 版)[OB/OL]．（2020-01-22） [2020-02-04]．

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[10] 蒋静,梁珍,樊鑫.四手操作在口腔科门诊预防感染的意义[J].中国民康医学,2011，23(6):782

[11] 俞雪芬,吴刚,俞小莲,等.强力吸引对降低口腔科治疗室微生物污染的效果.[J]中华护理杂志,2006, 41(1):80-81