术中透视辅助定位解剖重建前交叉韧带

董岩 崔鹏

摘要

目的：应用术中透视辅助定位股骨侧骨道中心点，进行前交叉韧带单束解剖重建并观察术后疗效。

方法： 2015年6月至2018年12月我科对51名前交叉韧带断裂患者（51膝）进行手术治疗。术中采用透视定位法定位股骨侧骨道中心点，取腘绳肌腱进行单束解剖重建。术后行膝关节三维CT重建并通过象限法测量股骨侧骨道位置。初次重建手术前、手术后1年分别进行膝关节Lysholm、IKDC评分，并进行配对t检验。
结果：股骨骨道中心点在后前方向（x轴）位于27%±0.02，上下方向（y轴）位于32%±0.03。膝关节Lysholm评分由术前39.5(34.5,48)分增加为术后89.5(85,92)分，IKDC评分由术前41(37,47)分增加为术后87(82.7,90)分，p<0.001，差异具有统计学意义。

结论：应用术中透视辅助定位进行前交叉韧带重建，定位准确，膝关节功能较术前有所改善。

关键词：前交叉韧带 解剖重建 透视 骨道

膝关节前交叉韧带（ACL）损伤是临床中常见的运动损伤。对于年轻、有运动需求或膝关节不稳的患者，一般首选进行关节镜下 ACL 重建。许多文献认为，错误的骨道位置是导致手术失败的重要因素之一。为了保证手术成功，股骨侧骨道位置需要尽可能的定位准确。

1、 患者资料

2015年6月至2018年12月，51名患者（51膝）因前交叉韧带断裂于我科进行关节镜下前交叉韧带单束解剖重建手术。术后在膝关节三维重建CT上评价股骨骨道位置。患者平均年龄32.3±4.1岁（18岁-48岁），其中男性患者35例，女性患者16例，左膝23例，右膝28例。 受伤至初次手术时间：平均9个月（5天-5年1个月）。

2.1 手术方法

图1 术中透视定位

患者仰卧位，膝关节屈曲90度，应用射频刀头清理股骨外髁内侧面，使用尖锥定位前交叉韧带股骨侧止点中心。然后，采用G型臂透视机拍摄膝关节纯侧位x线（图1），透视尖锥位置。将导针通过定位点钻穿股骨外髁，使用匹配移植物直径的空心钻通过导针钻取股骨骨隧道。胫骨侧骨道位置可根据胫骨侧韧带残端中点进行定位。骨道制备完毕后，通过牵引线将腘绳肌腱牵引通过胫骨骨道、股骨骨道。股骨侧移植物选用TightRope固定，胫骨侧采用可吸收挤压钉固定。

2.2骨道位置评价

术后进行膝关节3维CT重建，在股骨外髁内侧视图上绘制一个矩形测量框。该矩形的上边界位于髁间切迹顶（x轴），下边界与股骨髁最下端软骨下骨轮廓相切。矩形的y轴垂直于x轴，分别与股骨髁前缘和后缘骨轮廓相切。测量股骨骨道中心点的位置在此矩形内前后方向及上下方向所占比例（1）。

2.3 统计方法

初次ACL重建之前、膝关节术后1年时，进行膝关节Lysholm评分及IKDC评分来评价膝关节功能。应用 SPSS22.0 统计学软件，对Lysholm及IKDC 评分进行配对t检验，P<0.05 认为差异有统计学意义。

3、结果

根据象限法，股骨骨道中心点在后前方向（x轴）位于27%±0.02，上下方向（y轴）位于32%±0.03。膝关节Lysholm评分由术前39.5(34.5,48)分增加为术后89.5(85,92)分，IKDC评分由术前41(37,47)分增加为术后87(82.7,90)分，p<0.001，差异具有统计学意义。

4、讨论

股骨侧骨道位置定位方法有很多，可以根据股骨外侧骨壁的情况进行适当的选择。如股骨侧前交叉韧带残端存在时，可以根据残端位置直接在足印区进行定位。这样可以保留残端，利于韧带愈合及自体感受器保留。但一些陈旧损伤病例，韧带残端通常模糊不清，难以选择正确位置。

股骨外髁内侧面的骨嵴也是常用的定位参考标记。Moloney 等发现，如果单纯依靠骨性标志定位，有一半以上医生的股骨侧定位点会偏离原始足印中心2.5mm以上，这提示依靠关节内骨性标志定位是不可靠的（2、3）。

股骨外髁后侧软骨缘最高点也是一种定位参考点。根据解剖研究发现，ACL股骨侧足印区中心点距离股骨外髁软骨缘最高点平均3mm高，12mm远。软骨缘位置相对稳定，方便一些初学者进行参考定位。但由于关节镜角度关系，软骨缘最高点并不能完全观察清楚，这会对术中准确定位产成影响。

一些陈旧的ACL断裂病例，韧带残端已无法辨认，同时骨嵴显示不清，或者髁间窝成形时会破坏骨壁的正常形态，导致定位点无法辨认。当这些参考标志不清时，可以选择术中透视定位。Eivind Inderhaug 等认为，术中透视对于正确定位股骨侧骨道位置有积极作用，可以明显改善股骨侧骨道位置，特别是在骨道的高低方向上（3）。

但是，我们建议不单纯依靠某一种定位方法，可以将解剖标志定位法与术中透视定位相结合。如果解剖标志清晰，参照标志完成初步定位，然后进行透视，对定位点进行验证。如果透视发现初步定位点存在偏差，需要参照理想解剖位点对定位尖锥进行微调，选择解剖位置，以确保定位点不会发生明显偏差。

5、结论

应用术中透视辅助定位进行前交叉韧带重建，定位准确，膝关节功能较术前有所改善。

参考文献

1、Lee SH, Lee ES, Ko TW, Lee YS. Femoral tunnel placement in single-bundle, remnant-preserving anterior cruciate ligament reconstruction using a posterior trans-septal portal. Knee 2019;26:628-635.

2、Moloney G, Araujo P, Rabuck S, Carey R, Rincon G, Zhang X, Harner C. Use of a fluoroscopic overlay to assist arthro- scopic anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2013;41:1794-1800.

3、Inderhaug E, Larsen A, Waaler PA, Strand T, Harlem T, Solheim E. The effect of intraoperative fluoroscopy on the accuracy of femoral tunnel placement in single-bundle anatomic ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017;25:1211-1218.