丙泊酚镇静对 ICU脓毒血症患者肾功能的影响

袁法伟 1,2 尹欢 3 冯辉斌 1,2,*

²肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室 435000

³鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院新生儿科重症监护室 435000

¹ Department of Intensive Care Unit，Huangshi Central Hospital, Affiliated Hospital of Hubei PolytechnicUniversity, Edong Healthcare Group, Hubei, People’s Republic of China.

²Hubei Key Laboratory of Kidney Disease Pathogenesis and Intervention, Hubei, People’s Republic of China.

³Department of Neonatology ICU，Huangshi maternal and Child Health Hospital,, Edong Healthcare Group, Hubei, People’s Republic of China.

摘要 目的：研究ICU脓毒症患者应用丙泊酚镇静后对患者肾功能所产生的保护价值。方法：选取2018年1月至2019年6月在我院接受治疗的脓毒血症患者70例作为研究对象，按照随机双盲平行对照原则分为对照组和观察组各35例。2组患者均接受麻醉诱导与静脉维持麻醉，观察组在上述基础之上以麻醉诱导前10分钟给予患者按1.5-2.5mg/kg丙泊酚药物进行静脉注射，在全麻维持的过程中按每小时0.3-4.0mg/kg的速率静脉滴注。结果：在手术开始后2h以及术后24h观察组患者的血清胱抑素C、肿瘤坏死因子α以及尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白浓度，均显著低于对照组，数据具有统计学意义P<0.05，观察组患者所用瑞芬太尼和异丙酚药量分别为（10.10±2.3）ug/kg、（5.4±0.4）mg/kg均显著低于对照组（15.2±2.9）ug/kg、（7.9±0.8）mg/kg，数据具有统计学意义，P<0.05。结论：对于ICU脓毒血症患者在接受治疗的过程中采用丙泊酚药物辅助镇静可有效保护患者的肾功能，同时降低患者手术过程中的瑞芬太尼和异丙酚药物用量。

关键词：脓毒血症，肾功能，丙泊酚

[Abstract]Objective: To study the protective effect of propofol on renal function in patients with sepsis in ICU. Methods: 70 patients with sepsis who were treated in our hospital from January 2018 to June 2019 were selected as the study objects. According to the principle of randomized double blind parallel control, they were pided into control group and observation group with 35 cases each. The patients in the observation group were given 1.5-2.5mg/kg propofol intravenously 10 minutes before anesthesia induction and 0.3-4.0mg/kg per hour during general anesthesia maintenance. Results: the concentrations of serum cystatin C, tumor necrosis factor α and urinary neutrophil gelatinase related lipid transporter in the observation group were significantly lower than those in the control group at 2 hours after the operation and 24 hours after the operation, with statistical significance P < 0.05. The doses of remifentanil and propofol in the observation group were (10.10 ± 2.3) UG / kg and (5.4 ± 0.4) mg / kg, respectively, significantly lower than those in the control group In the control group (15.2 ± 2.9) UG / kg, (7.9 ± 0.8) mg / kg, the data were statistically significant (P < 0.05).

Conclusion: Propofol assisted sedation can effectively protect the renal function of patients with sepsis in ICU, and reduce the dosage of remifentanil and propofol during operation.

Key words: sepsis, renal function, propofol

在ICU接受治疗的重症脓毒血症患者长时间处于高应激状态，在疾病感染前后具有强烈的疼痛感，因此在为患者进行治疗时需要通过有效的镇静方法，提高患者的临床治疗效果^[1]。临床研究表明脓毒血症患者在接受治疗时易并发急性肾损伤，因该并发症引起的病死率高达70%，因此肾功能损伤成为了ICU重症脓毒血症患者的常见致死的危险因素。因此，我们在为患者选择麻醉药物时既要充分满足患者的临床治疗需求，同时还需要有效保护患者的肾脏功能。丙泊酚作为一种良好的镇痛镇静药物，在用药的过程中可有效降低患者的炎性反应，抑制患者的交感神经活性进而对患者起到有效的镇静作用。本研究将探索丙泊酚镇静对于ICU脓毒血症患者肾功能所产生的保护作用，详情报告如下：

1资料与方法

1.1基础资料

选择2018年1月至2019年6月在我院接受治疗的脓毒血症患者70例作为研究对象，按照随机双盲原则风味对照组35例，观察组35例。对照组患者包括男性16例，女性19例，年龄区间为42-76岁，平均年龄为（68.2±5.3）岁。观察组患者包括男性17例，女性18例，年龄区间为40-71岁，平均年龄为（67.9±6.2）岁。分组后2组患者在年龄、性别、基线资料方面无显著差异P>0.05。

1.1.1诊断标准

患者体温高于38℃或者低于36℃，心率高于90次/分钟，呼吸频率高于20次/分钟，白细胞计数高于12×10⁹/L或者低于4×10⁹/L，所有患者经临床诊断检测具有明显的感染因素及证据。

1.1.2入选标准

年龄＞ 18 岁；同时符合脓毒血症及急性肾损伤的诊断标准。

1.1.3排除标准

明确存在的非感染相关因素，如泌尿道梗阻，造影剂及肾毒性药物；排除慢性肾功能不全、肾移植术后急性肾损伤及肾功能延迟恢复者；严重心动过缓及心脏疾病者；严重血流动力学不稳定者；多器官衰竭濒临死亡者；使用血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂；血液净化者。用药过程中出现严重的不良反应如药物过敏、高血脂( 甘油三酯≥3. 0 mmol /L) 、严重心动过缓、低血压等而终止治疗者^[2]。

1.2方法

所有患者在进入手术室以后均通过局部麻醉行右颈内静脉穿刺置管，采用挠动脉穿刺以监测患者的平均动脉压，并对患者进行需要采集。2组患者在接受治疗的过程中均给予抗感染、抗休克等常规治疗措施，积极的为患者进行有效血容量的补充，同时应用血管活性药物改善患者体内微循环，纠正患者的水电解质紊乱和酸碱失衡症状^[3]。麻醉诱导采用瑞芬太尼、咪达挫仑、异丙酚、顺阿曲库胺进行静脉注射，麻醉维持采用瑞芬太尼和异丙酚药物，间断追加去极化肌松药物顺阿曲库胺。观察组在上述治疗基础之上与麻醉诱导前10分钟进行丙泊酚药物注射，所用丙泊酚药物名称为阿斯利康得普利麻（丙泊酚注射液），生产企业为AstraZeneca UK Limited，批准文号：H20130535，药品规格为50ml：500mg。用药时按照1.5-2.5mg/kg的剂量，然后按照0.3-4.0mg/kg每小时的剂量以维持麻醉^[4]。

1.3观察指标

在手术开始后2h以及术后24h采集患者的静脉血液和尿液标本，分别针对患者的血清胱抑素C、肿瘤坏死因子α以及尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白浓度进行测定，以观察患者的性功能损伤情况。同时统计2组患者在治疗过程中所使用的瑞芬太尼异丙酚药物用量。

1.4数据统计

在数据统计的过程中采用SPASS24.0进行分析，对患者的连续性计量资料采用(`x±S)描述，并运用t检验，数据统计具有显著差异时P<0.05。

2结果

2.1 2组患者的肾功能情况监测指标结果

手术开始2h以及术后24h，观察组患者的血清胱抑素C、肿瘤坏死因子α以及相关脂质运载蛋白水平均显著低于对照组，数据具有统计学意义，P<0.05，说明观察组患者的肾功能情况优于对照组，详细数据见表1所示：

表1 2组患者的肾功能指标监测数据统计

组别	例数	手术开始2h后	术后24h		手术开始2h后	术后24h	手术开始2h后	术后24h
		血清胱抑素C			坏死因子α		脂质运载蛋白
对照组	35	2.68±0.71		2.24±0.35	252.87±49.36	173.42±26.34	134.38±23.47	91.58±21.33
观察组	35	2.42±0.67		1.81±0.37	189.72±35.46	102.45±12.38	112.47±29.84	46.58±6.37
t	-	7.2381		8.1239	28.3769	42.5384	12.8637	15.9317
P	-	<0.05		<0.05	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05

2.2 2组患者的术中用药结果

观察组患者在手术过程中所用瑞芬太尼以及异丙酚药量均显著低于对照组，数据具有统计学意义，P<0.05，见表2所示：

表2 2组患者的术中用药数据统计

组别	例数	瑞芬太尼（ug/kg）	异丙酚（mg/kg）
对照组	35	15.2±2.9	7.9±0.8
观察组	35	10.10±2.3	5.4±0.4
t	-	8.3129	6.1375
P	-	<0.05	<0.05

3讨论

脓毒血症患者因较强的生理应激，导致交感神经系统疾肾素血管紧张素醛固酮系统产生极度兴奋，因而引起患者的肾脏血管出现处于极度收缩状态，此外患者其他动脉血管的舒张可进一步导致患者肾脏血管充盈不足，最后引起患者的肾脏血流量下降，肾小球滤过率降低，使患者出现肾功能损伤状态^[5]。而且对于脓毒血症患者而言，其血液中存在的细菌可释放大量的内毒素，这种内毒素可引起患者出现单核巨噬细胞、中性粒细胞以及血管内皮细胞发生强烈的免疫应答反应，这些炎性细胞释放出的内源性炎性介质例如IL-6、IL-1、TNF-α、组胺等物质，都是引起患者出现肾功能急性损伤的重要因素。

关于镇静药物改善重症患者肾功能的影响作用相关研究非常丰富，进入ICU的患者多伴有严重的疾病，因此其疼痛噪音管道机械通气以及心理障碍都是影响患者康复的重要因素，严重者直接引起患者器官功能损害。然而镇静药物的应用通过改变患者的意识状态，进而改善患者的神经系统张力，从而有效降低患者的器官应激和组织细胞耗氧状态，通过减轻患者的器官负荷以达到保护患者器官的作用^[6]]。相关研究表明丙泊酚镇静药物除了对ICU脓毒症患者肾功能损伤具有一定的保护作用之外，对于ICU肝移植手术缺血再灌注损伤也有重要的保护效果，综合分析以丙泊酚为代表的正经药物对ICU重症患者进行应用，其对患者肾功能的保护作用是值得肯定的。

然而临床研究中常用于观察ICU重症患者肾功能损伤的指标多为肌肝和尿量，但是以这两个指标作为主要观察对象时受患者年龄、性别、肌肉含量、蛋白摄入量等多种非患者肾脏因素的影响较大，因此基于上述两项指标在进行临床观察的过程中其滞后性严重影响观察效果。主要是因为肌肝和尿量需要当患者的肾小球滤过率下降到一定程度时，才会在患者的血液水平中表现出肌酐水平的变化，因此以肌肝作为观察指标其滞后性严重影响观察结果的准确性。而以患者的尿量作为观察指标时患者服用药物容量状态以及肾脏器官等多种因素的影响较大，会导致最终的观察结果出现差异。因此本研究在开展的过程中，没有选择常用观察指标肌酐和尿量作为观察对象。

血清胱抑素C作为一种抑制剂属于半膀胱氨酸蛋白酶，该物质主要在人体内由核细胞按照恒定的生成速率产生，生成后的血清胱抑素C其分子量较小，会快速的释放到血浆中，从而自由通过肾小球。因此我们在评价患者肾功能损伤状态时以血清胱抑素C能作为作为观察目标，具有较强的特异性、敏感性和准确性。而且大量临床研究中将血清胱抑素C作为评价肾小球滤过率的重要可靠指标，以此作为观察对象，可充分取代血肌酐这一观察目标的作用，而且血清胱抑素C与AKI有显著的相关性，通过观察血清胱抑素水平的变化可在AKI发展24~48小时以前获得良好的观察结果，因此本研究选择血清胱抑素C作为观察ICU脓毒症患者肾功能损伤的重要指标^[7]。

患者出现肾功能损伤以后，患者体内的尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白浓度会显著增加，以诱导侵润于肾小管间质的中性粒细胞凋亡，防止患者的肾脏组织受到炎性因子的侵害，因此该物质也是患者肾脏损伤检测的重要标志物。

本研究结果充分表明观察组患者采用丙泊酚镇静药物辅助治疗，在手术开始后2h以及术后24h患者体内的肾脏损伤标志物水平均显著低于对照组，同时观察组患者在治疗时所用的麻醉药物用量均显著低于对照组，表明ICU脓毒血症患者在治疗时采用丙泊酚镇静可有效保护患者的肾功能，并减少麻醉药物用量，具有显著的临床应用价值。

参考文献：

[1]夏文芳,李冰玉,林维山,潘舟,邓志敏,张勇刚. 脓毒症的治疗进展[J]. 医学综述,2019,25(11):2169-2175.

[2]Morkar Dnyanesh N,Agarwal Rishabh,Patil Rekha S. Coxsackie Myocarditis with Severe Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Sepsis, Multi-organ Dysfunction Syndrome, and Posterior Epidural Spinal Abscess: A Case Report.[J]. Indian journal of critical care medicine : peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine,2020,24(1).

[3]李晋,刘端绘. 镇静对重症患者肾脏功能的影响及机制[J]. 华夏医学,2014,27(04):143-147.

[4]黎昌. 镇痛镇静治疗用于ICU重症脓毒血症患者治疗中的临床效果观察[J]. 临床合理用药杂志,2016,9(10):60-61.

[5]Zheng Xiaoyu,Dong Linlin,Zhao Su,Li Quanyi,Liu Dandan,Zhu Xidong,Ge Xiaona,Li Ruzhe,Wang Guonian. Propofol Affects Non-Small-Cell Lung Cancer Cell Biology By Regulating the miR-21/PTEN/AKT Pathway In Vitro and In Vivo.[J]. Anesthesia and analgesia,2020.

[6]卓帅,郑剑桥,刘斌. 右美托咪啶和丙泊酚对术后ICU患者镇静效果的系统评价[J]. 中国循证医学杂志,2012,12(06):686-693.

[7]Jacob Marler,Kerry Mohrien,Lauren A. Kimmons,Joseph E. Vandigo,Carrie S. Oliphant,Adam N. Boucher,G. Morgan Jones. Effects of propofol on vasopressor use in patients with sepsis and severe sepsis: A pilot study[J]. Journal of Critical Care,2016,35.

*通讯作者：冯辉斌，Email:[e-mail]