不同 血透 方式对 尿毒症 维持性 血液透析 患者细胞免疫功能的影响

谢丽华 1 ， 刘伟 2

1. 山东省济宁市北湖省级旅游度假区人民医院手术室，山东济宁，272100

【摘要】目的：研究不同血液透析方式对尿毒症维持性血液透析（MHD）患者中的细胞免疫功能造成的影响。方法：选取2019年02月--2020年02月在某三甲医院接受维持性血液透析治疗（MHD）的90例尿毒症患者作为研究对象，将其按照随机数字表法，分为1、2、3三组，每组30例，1组选用普通血液透析（HD）方式，2组选用高通量血液透析（HFD）方式，3组选用血液透析滤过（HDF）方式，对比三组在血液透析之前和血液透析后48小时之后CD4⁺指标测定结果、CD8⁺指标测定结果。结果：2组患者血透后48小时之后CD4⁺测定结果较1组患者有明显提升（P<0.05），3组患者血透后48小时之后CD4⁺测定结果较2组、1组有明显提升（P<0.05）；各个组别维持性血透后48小时之后CD8⁺测定结果无明显差异（P>0.05）。结论：和HD方式对比，为维持性血透患者选用HFD、HDF可改善其细胞免疫功能，HDF在改善CD4⁺指标方面更优。

【关键词】透析方式；尿毒症；维持性血液透析；细胞免疫功能

尿毒症即肾功能衰竭综合征，为肾功能衰竭的临床终末期，目前临床上主要的治疗方法便是维持性血液透析，尿毒症患者通过长期维持性血液透析，清除体内积累的代谢产物，维持电解质和酸碱平衡，同时清除体内过多水分，来维持生命。然而尿毒症患者接受长期血液透析治疗，虽然可以有效改善患者临床症状，但仍然无法完全取代肾脏的作用。经过长期维持性血液透析之后，患者会逐渐出现各种并发症，并且免疫功能也会有所下降。许多调查研究发现，感染是尿毒症MHD患者的第二死因，MHD患者频发细菌、结核感染以及肿瘤的高发病率均与免疫功能紊乱有关，而多数患者T淋巴细胞等细胞免疫功能减弱，会影响其机体抵抗能力^[1]。目前临床上常用的血液透析方式主要有HD、HFD及HDF等，并且各有优势，但其对患者的细胞免疫功能的如何影响，目前国内外所作研究罕见。本文即探讨不同血液透析方式对维持性血透患者的细胞免疫功能形成的影响及作用。

1. 研究资料与方法

1.1 一般研究资料

选取2019年02月--2020年02月某三甲医院治疗的90例尿毒症MHD患者为研究对象。纳入标准：①确诊为尿毒症，且原发病皆为慢性肾炎者，患者肌酐清除率＜10 mL/min，血肌酐＞707 μmol/L，尿素氮＞28.6 mmol/L；②血液透析治疗时间≥1年，3次/周，4h/次；③患者血液透析时超滤可接近干体重，血流顺畅；④患者除尿毒症外无其他基础疾病者。排除标准：①患者有严重肺部感染、呼吸衰竭、心功能不全或者其他严重的免疫或肿瘤方面的疾病史；②近期接受过输血治疗的患者；③患者依从性差。依据随机数字表方法分成三组，每组30例。1组中男性18例，女性12例；年龄38-59（51.36±2.15）岁；2组中男性17例，女性13例；年龄35-60（51.57±2.88）岁；3组中男性19例，女性11例；年龄36-58（51.42±2.36）岁。所有入选人员透析龄2-5 年，平均（3.52±0.41）年，尿素每周清除指数（KT/V）平均是（1.13±0.51）。本研究已通过医院伦理委员会批准并签订知情同意书。

1.2 方法

三个组别都选择德国贝朗Dialog血液透析机治疗，碳酸氢盐透析液及日本旭化成聚砜膜透析器（ASAHI）进行3次/周，4h/次透析。试验1组采用ASAHI-BIO650透析器，膜面积1.3 m²，超滤系数9.2ml/( h· mmHg )，血流量设定一分钟0.20L--0.25L，透析液流量设定一分钟0.50L；试验2组采用ASAHI-APS900透析器，膜面积1.4 m²，超滤系数46ml/( h· mmHg )，血流量设定一分钟0.25L--0.3L，透析液流量设定一分钟0.50L；试验3组ASAHI-HX100透析器，膜面积1.3m²，超滤系数40ml/( h· mmHg )，血流量设定一分钟0.25L--0.3L，透析液流量设定一分钟0.60L，试验3组选择前置换方法，置换液量为30L--32L。三组患者血管通路均为动静脉内瘘且流量通畅，均采用江苏万邦低分子肝素钠（苏可诺）进行抗凝。

1.3 观察指标

三组分别在血液透析之前和血透后48小时之后，同时间段，取患者内瘘对侧手臂静脉血，苏可诺肝素抗凝送检。采用FACS Cal-ibur型流式细胞仪 (美国BD公司)检测T淋巴细胞亚群CD4 ⁺、CD8⁺百分比。

1.4 统计学分析

观察指标采取SPSS 23.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差(

±s)表示,采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，对应数值内容差别值较_大。

2. 结果

2.1 CD4⁺指标测定结果

各组血液透析之前CD4⁺指标无组间差异（P>0.05），试验1组血透后48小时之后CD4⁺测定结果较维持性血透之前无显著差异（P>0.05），试验2组、试验3组血透后48小时之后CD4⁺测定结果较维持性血透之前有明显增加（P<0.05），试验2组血透后48小时之后CD4⁺测定结果较试验1组有明显增加（P<0.05），试验3组血透后48小时之后CD4⁺测定结果较试验2组、试验1组均有增加（P<0.05）。

表1 CD4⁺指标测定结果

组名	维持性血透之前（%）	维持性血透48小时之后（%）	t值	P值
试验1组（n=30）	32.35±2.30	33.20±2.56	1.511	0.136
试验2组（n=30）	32.40±2.41	38.57±3.50	7.952	0.000
试验3组（n=30）	33.27±2.50	41.30±4.12	9.126	0.000
t值	a=0.082，b=1.483，c=1.372	a=6.782，b=9.146，c=2.765	-	-
P值	a=0.934，b=0.143，c=0.175	a=0.000，b=0.000，c=0.007	-	-

注：a表示试验2组和试验1组对比，b表示试验3组和试验1组对比，c表示试验3组和试验2组对比

2.2 CD8⁺指标测定结果

不同组别间血液透析前CD8⁺测定结果无明显差异（P>0.05），不同组别间血透后48小时之后CD8⁺测定结果无明显差异（P>0.05），每组血液透析前后CD8⁺测定结果差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 CD8⁺指标测定结果

组名	维持性血透之前（%）	维持性血透48小时之后（%）	t值	P值
试验1组（n=30）	28.10±3.16	28.29±3.20	0.231	0.817
试验2组（n=30）	28.23±3.20	29.30±3.45	1.245	0.218
试验3组（n=30）	28.40±3.35	27.51±3.60	0.991	0.325
t值	a=0.158，b=0.356，c=0.200	a=1.175，b=0.886，c=1.966	-	-
P值	a=0.874，b=0.722，c=0.841	a=0.244，b=0.378，c=0.054	-	-

注：a表示试验2组和试验1组对比，b表示试验3组和试验1组对比，c表示试验3组和试验2组对比

3. 结论

   1. HD对患者CD4⁺水平无显著作用，而HFD和HDF可明显提高患者CD4⁺水平,且两者相比较，HDF效果更为明显；

   2. HD、HFD、HDF三种透析方法对患者CD8⁺水平未观察到明显影响作用。

4. 讨论

尿毒症毒素是指肾功能正常时，可以经由肾脏排泄出去,而当尿毒症患者由于肾脏衰竭,肾脏功能缺失时,在体内堆积的具有生物活性的物质。尿毒症毒素

分为 3 类：①小分子毒素，如尿素、肌酐等；②中大分子毒素，如甲状旁腺素、肾上腺髓质素；③与蛋白质结合的毒素及一些被化学修饰的蛋白质，如β

₂-MG、瘦素等^[4]。随着科技的进步，国内外现代医学技术的不断发展，血液透析在临床治疗中发挥着越来越重要的作用，HD虽然可以去除肌酐、尿素氮这些小分子代谢产物，但这种治疗对于瘦素、β₂-MG等中大分子代谢产物却很难清除^[5]。长时间的普通血液透析(HD)，会导致中大分子物质沉积于体内，这些毒素的堆积将引起机体免疫功能紊乱^［6］，干扰MHD患者正常的生存质量。

因此为MHD患者选择有效透析方式，可以更有效改善其细胞免疫功能，提升患者透析生存质量。本文将HD、HFD、HDF三种方式进行比较，发现运用HFD及HDF的患者维持性血透48小时之后CD4⁺指标测定结果有显著提升，且HDF提升幅度更高。根据该发现我们猜想:HFD高通量透析（超滤系数超过 20 ml/(h·mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)^［7］）经由弥散、对流、吸附作用虽能将小分子毒素和一部分中、大分子毒素清除，但对比HDF可以针对肾小球对应滤过原理予以模拟，能够形成无菌以及不存在致热源的对应置换液，深度清除各种分子量的毒素，其毒素清除效率较差，改善其细胞免疫功能存在不足。骆强等^［8］的相关研究亦证实了我们的推断。我们通过查阅文献发现，胡国强等^［9］的研究显示MHD患者细胞免疫功能紊乱表现为CD4⁺ 明显减少，CD4⁺/CD8⁺比值下降，而CD4⁺/CD8⁺比值的升高一定程度反映了患者细胞免疫功能的改善。本次研究的结果中发现不同透析方式于CD8⁺指标的影响无显著差别，结合之前CD4⁺的实验结果，推断CD4⁺/CD8⁺在HFD及HDF的患者改善明确，且HDF更为有效，与文献结论达成共识。而针对CD4⁺/CD8⁺指标，且扩大样本量的补充研究有待于远期研究中进一步补充。

综上所述，与常规血液透析方式相比，为维持性血透患者采取高通量血液透析方式、血液透析滤过方式可以取得更理想的治疗效果，更有助于将其细胞免疫功能改善，同时，血液透析滤过方式于改善CD4+指标，进而改善患者细胞免疫功能方面相对更好一些，更值得临床推广。

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